HPV Λοίμωξη - Κονδυλώματα και σύγχρονη αντιμετώπιση

Ο ιός των Ανθρώπινων Θηλωμάτων (HPV, Human Papilloma Virus) αποτελεί ομάδα DNA-ιών με περισσότερους από 100 τύπους, οι οποίοι προσβάλλουν αποκλειστικά τον άνθρωπο, μεταδίδονται μέσω στενής σωματικής επαφής και όχι αγγίζοντας αντικείμενα. Περισσότεροι από 30 τύποι μπορούν να προσβάλουν τη γεννητική περιοχή.

Οι γυναίκες, τα άτομα με σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, με πολλούς ερωτικούς συντρόφους και με ανοσοανεπάρκεια (HIV-θετικά άτομα, μεταμοσχευμένοι) αποτελούν τις ομάδες υψηλού κινδύνου εμφάνισης HPV-λοίμωξης.

Εκτός από τη σημαντική νοσηρότητα που προκαλούν τα κονδυλώματα (HPV 6, 11) διάφοροι άλλοι τύποι ΗPV (16, 18, 31,33,35) έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη τόσο ενδοεπιθηλιακής δυσπλασίας, όσο και καρκίνου των γεννητικών οργάνων (τραχήλου της μήτρας, αιδοίου), του πρωκτού, και της κεφαλής-τραχήλου.

Η HPV-λοίμωξη είναι συχνή (θεωρείται το συχνότερο σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα) και συνήθως αυτοπεριορίζεται. Η πορεία της μπορεί να περάσει από διάφορα στάδια:

Μόλυνση-επώαση
Ασυμπτωματικό-λανθάνον
Υποκλινικό,
Κλινικό (κονδυλώματα, ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία, καρκίνος).

Τα κονδυλώματα μπορεί να υποστρέψουν μόνα τους (20-30% σε 3 μήνες), να παραμείνουν αμετάβλητα σε μέγεθος ή να αυξηθούν σε αριθμό και σε μέγεθος. Εκτιμάται ότι το 1% του σεξουαλικά ενεργού πληθυσμού εμφανίζει κονδυλώματα. Η πηγή μετάδοσης είναι συνήθως ασυμπτωματική και δεν είναι εύκολη η εντοπισή της. Ο χρόνος επώασης κυμαίνεται από 3εβδ. έως 8 μήνες, αλλά κονδυλώματα μπορεί να εμφανισθούν και χρόνια μετά από τη μόλυνση. Το stress (σωματικό ή ψυχολογικό) παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση των κονδυλωμάτων.

Εμφανίζονται σαν επίπεδες ή εξωφυτικές βλάβες στο χρώμα του δέρματος ή σε απαλό ροζ χρώμα, με χαρακτηριστική ανθοκραμβοειδή μορφή.

Τα συμπτώματα εξαρτώνται από τη θέση, τον αριθμό και το μέγεθος των κονδυλωμάτων. Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία, κνησμός, καύσος, πόνος, αίμα.

Η διάγνωση γίνεται συνήθως επισκοπικά. Γυναικολογικός και ανδρολογικός-ουρολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος να γίνεται με υποχρεωτική την εξέταση του περινέου και την πρωκτοσκόπηση (μεγεθυντική σε άτομα υψηλού κινδύνου). Η χρήση διαλύματος οξικού οξέος 3 ή 5% συμπληρώνει την εξέταση. Η χρήση μοριακών τεχνικών για ταυτοποίηση ιού υψηλής κακοήθειας προτρέπει σε συχνή παρακολούθηση.

Νέες μολύνσεις και με άλλους νέους τύπους ιού είναι πιθανές.

Η εξάλειψη των κλινικών μορφών της HPV λοίμωξης δεν σημαίνει ότι έχει εξαλειφθεί και ο ιός. Υποτροπές και νέες μολύνσεις μπορεί να υπάρξουν.

Μετά από επιτυχή θεραπεία τα κονδυλώματα υποτροπιάζουν συνήθως το πρώτο τρίμηνο με εξάμηνο. Τελευταία έχει προταθεί η κυτταρολογική εξέταση τεστ Παπ του πρωκτού για την πρόληψη της ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας, ιδίως σε άτομα υψηλού κινδύνου.

Τι είναι η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία του πρωκτού (Anal Intraepithelial Neoplasia-AIN);

Η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία πρωκτού (Anal Intraepithelial Neoplasia - AIN) αναφέρεται σε μη φυσιολογικά κύτταρα στην επένδυση του πρωκτού, τα οποία αποτελούν προκαρκινική κατάσταση.

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ΑΙΝ είναι η HPV-λοίμωξη με τα στελέχη υψηλού κινδύνου. Screening με τεστ Παπ από τον πρωκτό και μεγεθυντική πρωκτοσκόπηση σε ομάδες υψηλού κινδύνου (ομοφυλόφιλοι άνδρες, HIV – θετικά άτομα, μεταμοσχευμένα άτομα, γυναίκες με HPV-λοίμωξη και καρκίνο τραχήλου μήτρας, αιδοίου, ή υψηλόβαθμη ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία τραχήλου μήτρας) μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου του πρωκτού.

Θεραπεία Κονδυλωμάτων

Η θεραπεία φαίνεται ότι ελαττώνει, αλλά δεν εξαφανίζει την HPV-λοίμωξη και δε μηδενίζει τη μεταδοτικότητα.

Ειδικό αντιικό φάρμακο για τον HPV δεν υπάρχει. Η θεραπεία στρέφεται εναντίον των κλινικών βλαβών έτσι ώστε να επιτευχθούν μεγάλα χρονικά διαστήματα ελεύθερα νόσου. Μπορεί να απαιτηθεί σειρά θεραπειών και στενή παρακολούθηση κυρίως το πρώτο τρίμηνο με εξάμηνο, όπου είναι και περισσότερο συχνές οι υποτροπές. Ο αριθμός, η έκταση και το μέγεθος των κονδυλωμάτων καθορίζουν ουσιαστικά και το είδος της θεραπευτικής αγωγής. Οι θεραπευτικές μέθοδοι μπορεί να είναι είτε φαρμακευτικές, είτε επεμβατικές-χειρουργικές.

Α) Φαρμακευτικές μέθοδοι

Μπορεί να εφαρμοστούν είτε από τον ίδιο τον ασθενή είτε από τον ιατρό. Χωρίζονται σε α) εκείνες που επιδρούν άμεσα και καταστρέφουν τις βλάβες και β) σε εκείνες που αυξάνουν τοπικά την ανοσολογική απάντηση του ασθενή.

Συνήθως δεν χορηγούνται στην εγκυμοσύνη .

Β) Επεμβατικές - Χειρουργικές Μέθοδοι

Μπορεί να εφαρμοσθούν κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Είναι θεραπείες εκτομής-αφαίρεσης ή καταστροφής ή και συνδυασμοί των δύο. Κύριες ενδείξεις εφαρμογής τους είναι η αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής, η υποψία προκαρκινωματωδών βλαβών (ΑΙΝ), η ύπαρξη πολλών ή βλαβών μεγαλύτερων του 1 τετρ. εκ.

Η κρυοπηξία, η χειρουργική αφαίρεση, η καταστροφή με Laser, Argon Plasma Coagulation, ηλεκτροκαυτηρίαση, υπέρυθρη φωτοπηξία, ή υπερήχους, όπως και οι φαρμακευτικές μέθοδοι έχουν ευρέα ποσοστά επιτυχίας (από 30-40% έως 80-90%) και ποσοστά υποτροπής 30-50% σε 6 μήνες με 1 χρόνο.

Ειδικές ομάδες με HPV- λοίμωξη

Α) HIV – θετικά άτομα

Στα άτομα αυτά υπάρχει αυξημένη συχνότητα ΑΙΝ. Ο ιός HIV εκτός από την ανοσοανεπάρκεια φαίνεται ότι έχει και άμεση καρκινογενετική δράση σε μοριακό επίπεδο. Η συχνότητα ΑΙΝ σε HIV-θετικά άτομα αυξάνεται όσο αυξάνονται τα επίπεδα HIV-RNA στο αίμα, όσο μειώνονται τα επίπεδα CD4 κυττάρων.

Β) Εγκυμοσύνη

Συστήνεται η θεραπεία των κονδυλωμάτων, διότι μπορεί να αυξηθούν σε μέγεθος και ορισμένοι τύποι (HPV 6 και 11) μπορεί να προκαλέσουν την αναπνευστική θηλωμάτωση των νεογνών (respiratpry papillomatosis). Επίσης, συστήνεται καισαρική τομή .

Πρόληψη

Γίνεται με τη χρήση προφυλακτικού, αλλά κυρίως με εμβολιασμό με πολυδύναμο εμβόλιο. Ο εμβολιασμός πρέπει να γίνεται πριν από την έναρξη της σεξουαλικής ζωής.

Χρήστος Δηµόπουλος, MD, PhD , Γενικός Χειρουργός, Διευθυντής Χειρουργός Δ’ Γαστρεντερολογικής Κλινικής - Εξειδικευµένης Ενδοσκόπησης Πεπτικού Γενικής Κλινικής του ΙΑΣΩ

Ιωάννης Γ. Καλλιακµάνης, MD, PhD, FEBGH, Γαστρεντερολόγος – Επεµβατικός Ενδοσκόπος, Διευθυντής Γαστρεντερολόγος Δ’ Γαστρεντερολογικής Κλινικής - Εξειδικευµένης Ενδοσκόπησης Πεπτικού Γενικής Κλινικής του ΙΑΣΩ