Πανδημία COVID-19: Πού βρισκόμαστε σήμερα;

Συνοψίζοντας όλες τις επιστημονικές πληροφορίες που έχει η ιατρική κοινότητα για τον ιό, ανιχνεύουμε την εξέλιξή του στο μέλλον.

O άνθρωπος, στην ιστορική του πορεία, αντιμετώπισε πολλές πανδημίες που είχαν ως αποτέλεσμα τον θάνατο μεγάλου μέρους του πληθυσμού. Τα τελευταία 100 χρόνια έχουν καταγραφεί πολλές επιδημίες, οι σπουδαιότερες από τις οποίες οφείλονταν σε ιούς. Μεταξύ των περισσότερο σοβαρών ήταν η Ισπανική Γρίπη (1918-1920, με 50 εκατ. νεκρούς), η Ασιατική Γρίπη (1957-1958) και η Γρίπη του Hong Kong (1968-1969) με 1 εκατ. νεκρούς η κάθε μια. Αρκετές άλλες ενδιάμεσες είχαν μικρότερο αριθμό νεκρών.

Η τελευταία σημαντική είναι η πανδημία του COVID-19, με παγκόσμια εξάπλωση, οφειλόμενη σε κορονοϊό (SARS-CoV-2) και έχει προκαλέσει μέχρι σήμερα τον θάνατο σε περισσότερα από 6 εκατ. ανθρώπους.

Παρόλο που η θνησιμότητα που προκαλεί (% των κρουσμάτων) δεν είναι πολύ υψηλή σε σχέση με άλλους ιούς (π.χ. Η5Ν1 52,8%, Εbola 40,4%, Η7Ν9 39,3%, MERS 34,4%, SARS 9,6%, COVID-19 1-2%), εντούτοις, λόγω της μεγάλης μεταδοτικότητας και εξάπλωσής του, έχει προκαλέσει περισσότερους θανάτους από όλους τους άλλους που αναφέρθηκαν.

Από την εκδήλωσή της το τέλος του 2019 μέχρι σήμερα, αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως, παρόλο που έχει περιορισθεί η σοβαρότητά του σε σημαντικό βαθμό μετά τη ραγδαία πρόοδο που επιτελέστηκε στο πεδίο των εμβολίων και των φαρμάκων.

Πώς μπόρεσε, όμως, αυτός ο ιός να προκαλέσει τόσο σοβαρά προβλήματα στη δημόσια υγεία, την οικονομική και κοινωνική ζωή σε όλο τον κόσμο; Ποιες είναι οι προοπτικές για το μέλλον;

Ο ιός απέδειξε γρήγορα ότι έχει έντονα χαρακτηριστικά ταχείας μετάδοσης και πρόκλησης σοβαρής ασθένειας. Είναι συνεχής και γρήγορη η εξέλιξή του μεταλλασσόμενος με δημιουργία στελεχών, παραλλαγών που έχουν χαρακτηριστικά καλύτερης προσαρμογής, με αποτέλεσμα την καλύτερη επιβίωση και εξάπλωσή του.

Πέρα από τη γρήγορη μετάδοσή του, σύντομα ανέδειξε ιδιότητες αντιμετώπισης των αντισωμάτων που προκαλούν είτε τα εμβόλια είτε η φυσική νόσηση με αποτέλεσμα να τα παρακάμπτει και να συνεχίζει τη μεταδοτική πορεία του.

Τα δυο αυτά στοιχεία, μαζί με την ευκολία μεταλλάξεών του αποτελούν και το «οπλοστάσιο του ιού» για επιβίωση. Ο μηχανισμός πολλαπλασιασμού του ιού στο ανθρώπινο κύτταρο δεν είναι τέλειος και έχει «προβλήματα».

Κατά τη μεταγραφή του γενετικού του υλικού γίνονται «λάθη» και δημιουργούνται μεταλλάξεις που μπορεί να προσφέρουν πλεονεκτήματα, μέσω των οποίων επιβιώνει καλύτερα, μειονεκτήματα, που τον οδηγούν σε θάνατο, ή μπορεί να είναι ουδέτερες.

Οι τελευταίες, σύμφωνα με πρόσφατες ενδείξεις, μπορεί σε συνδυασμό μεταξύ τους να αποδειχθούν τελικά επωφελείς για τον ίδιο (φαινόμενο θετικής επίστασης, που ενδεχομένως αποτελεί η περίπτωση της παραλλαγής Omicron). Όσο περισσότερα κρούσματα σημειώνονται τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες νέων μεταλλάξεων (Σχήμα 1).

Ο πρώτος ιός εμφανίσθηκε στην περιοχή του Wuhan της Κίνας (επίσημη αναφορά από Κίνα, 31 Δεκεμβρίου 2019) και εξαπλώθηκε γρήγορα σε όλες σχεδόν τις περιοχές του πλανήτη. Τόσο αυτός όσο και οι αμέσως επόμενοι που εξελίχθηκαν προκαλούσαν σοβαρή ασθένεια του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος και δευτερευόντως άλλων συστημάτων. Πολύ σύντομα εξελίχθηκαν πολλές παραλλαγές, στις οποίες ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έδωσε ελληνικά ονόματα.

Οι παραλλαγές που είχαν χαρακτηριστικά ευρείας εξάπλωσης και πρόκλησης σοβαρής νόσου ονομάσθηκαν παραλλαγές ανησυχίας (VOC, Variants of Concern). Οι κυριότερες από αυτές είναι η Alpha (18-12-2020), Beta (14-1 2021), Gamma (15-1-2021), Delta (6-5-2021) και η Omicron (26-11- 2021). Ορισμένες από τις παραλλαγές είχαν γρήγορη εξάπλωση και εκτόπιζαν προηγούμενες. Χαρακτηριστικές περιπτώσεις ήταν οι παραλλαγές Delta και Omicron. Η τελευταία έχει πολύ μεγαλύτερο αριθμό μεταλλάξεων στην πρωτεΐνη της ακίδας σε σχέση με τη Delta (Σχήμα 2).

Η Omicron εμφάνισε χαρακτηριστικά γρήγορης εξάπλωσης και επίσης ήταν αυτή που είχε δυνατότητα παράκαμψης της ανοσίας -είτε από εμβόλια είτε από προηγηθείσα νόσηση- και η παθολογία της νόσου αναφερόταν περισσότερο στην προσβολή του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.

Από την πρώτη αναφορά της Omicron είχε δημοσιευθεί η παρουσία τριών υποπαραλλαγών της, BΑ.1, BΑ.2 και BΑ.3. Η καθεμία είχε διαφορετικό αριθμό μεταλλάξεων στην πρωτεΐνη της ακίδας (39, 41 και 34, αντίστοιχα με 21 από αυτές να είναι κοινές), που είναι η περιοχή σύνδεσης του ιού με το κύτταρο του ξενιστή. Η παραλλαγή ΒΑ.1 εκτόπισε σύντομα τη Delta και αυτή αντικαταστάθηκε πολύ σύντομα από τη ΒΑ.2.

Αυτή είναι η επικρατούσα σήμερα παραλλαγή. Με τη σύγκριση των χαρακτηριστικών μετάδοσης και παράκαμψης των αντισωμάτων μεταξύ των διαφόρων παραλλαγών από την αρχική της Wuhan, συνοπτικά διαπιστώνεται ότι η Delta είναι δύο φορές πιο μεταδοτική, δύο φορές λιγότερο αποτελεσματικά τα αντισώματα.

Η Omicron, αντίθετα, είναι περισσότερο από τέσσερις φορές πιο μεταδοτική και πάνω από 30 φορές λιγότερο αποτελεσματικά τα αντισώματα (Σχήμα 3).

Η επικρατούσα παγκοσμίως υποπαραλλαγή ΒΑ.2, από την άλλη πλευρά, είναι 30-50% πιο μεταδοτική από τη ΒΑ.1. Τόσο αυτή όσο και η ΒΑ.1 αποδεικνύονται σχετικά ανθεκτικές στα αντισώματα των εμβολίων.

Παρόλο που τα εμβόλια είναι λιγότερο αποτελεσματικά, εν τούτοις θα πρέπει να τονισθεί ότι αυτά περιορίζουν τις εισαγωγές στο νοσοκομείο, προκαλούν λιγότερο σοβαρή νόσο και λιγότερους θανάτους.

Λοιμωξιολόγοι και ιολόγοι, λαμβάνοντας υπόψη την ευκολία δημιουργίας μεταλλάξεων, είχαν αναφερθεί στο ενδεχόμενο δημιουργίας στελεχών που θα προκύψουν από ανασυνδυασμό υπαρχόντων παραλλαγών με διαφορετικά χαρακτηριστικά, που τελικά μπορεί να είναι πιο επικίνδυνα. Π.χ., η παραλλαγή Delta, που προκαλεί σοβαρή νόσο του κατώτερου αναπνευστικού, και η Omicron, που μεταδίδεται πιο εύκολα.

Ο συνδυασμός μπορεί να είναι καταστροφικός. Τελευταία έχουν παρατηρηθεί τέτοιοι ανασυνδυασμοί, που, κατά την εκτίμηση ειδικών, μπορεί να είναι αποτέλεσμα συλλοίμωξης στο ίδιο άτομο. Έχουν αναφερθεί οι παραλλαγές XD, XF, XE. Οι δυο πρώτες αφορούν ανασυνδυασμούς μεταξύ ΒΑ.1 και Delta.

Στην XD έχει ενσωματωθεί στο γονιδίωμα της Delta η περιοχή της ακίδας της ΒΑ.1, ενώ στην XF ένα μεγάλο μέρος της ΒΑ.1 έχει ενσωματωθεί, περιλαμβανομένης και της περιοχής της ακίδας.  Στη ΧΕ, μεγάλο μέρος της ΒΑ.2 έχει αντικαταστήσει το γονιδίωμα της ΒΑ.1, περιλαμβανομένης και της περιοχής της ακίδας. Η συχνότητα εμφάνισής τους είναι μικρή μέχρι τώρα και δεν υπάρχει αξιολόγηση της σημασίας τους από επιδημιολογική άποψη.

Σενάρια της εξέλιξης του ιού

Η εξέλιξη του ιού οδηγείται προς δύο κατευθύνσεις: την ικανότητα μετάδοσης και την παράκαμψη της ανοσίας από τα εμβόλια ή/και τη φυσική ανοσία. Οι πρώτες παραλλαγές του ιού, ως εξέλιξη από τον αρχικό του Wuhan, περιλάμβαναν αριθμό μεταλλάξεων σε ολόκληρο το γονιδίωμα, περιλαμβανομένης και της περιοχής της πρωτεΐνης της ακίδας, όπου γίνεται η προσκόλληση του ιού στα κύτταρα του ξενιστή.

Μεταλλάξεις στην ακίδα είναι σημαντικές για τη μετάδοση του ιού. Οι μεταλλάξεις στις παραλλαγές Alpha, Beta, Gamma, Delta αφορούσαν βαθμιαία εξέλιξη, με διαφορές μικρού αριθμού μεταλλάξεων, όπου η μία παραλλαγή ήταν εξέλιξη της άλλης.

Στην παραλλαγή Omicron όμως, παρατηρήθηκε ένας πολύ μεγάλος αριθμός μεταλλάξεων (60 συνολικά, 32 εκ των οποίων στην ακίδα), σε σχέση με πολύ λιγότερες των προηγούμενων παραλλαγών, 13-23 μεταλλάξεις συνολικά, εκ των οποίων 7-12 στην ακίδα, που πολλές από αυτές δεν είχαν καταγραφεί προηγουμένως και αρκετές από αυτές δεν θεωρείται ότι προσφέρουν πλεονέκτημα (ουδέτερες ή επιβλαβείς) από μόνες τους στον ιό, αλλά ο συνδυασμός αρκετών από αυτές αποδεικνύονται επωφελείς (θετική επίσταση).

Οι μεταλλάξεις αυτές έδωσαν διαφορετικά χαρακτηριστικά για πολύ μεγαλύτερη ικανότητα μετάδοσης και σημαντικής παράκαμψης της ανοσίας. Ακολουθήθηκε, δηλαδή, μια διαφορετική πορεία εξέλιξης, που δεν είναι γνωστό ακόμα πώς προέκυψε, η οποία δεν βασίσθηκε στις προηγούμενες παραλλαγές.

Κατά μία άποψη, που πιστεύουν πολλοί ειδικοί, αυτό μπορεί να συνέβη σε άτομα που δεν αντέδρασαν στον ιό, π.χ. ανοσοκατασταλμένοι, με αποτέλεσμα ο ιός να αναπτύχθηκε υφιστάμενος πολλές μεταλλάξεις. Πολλές μεταλλάξεις στην ακίδα δίνουν τη δυνατότητα στον ιό να αποφεύγει αντισώματα που έχει εκπαιδευτεί ο οργανισμός να παράγει από τα εμβόλια ή τη φυσική νόσηση.

Η Omicron, π.χ., έχει μεταλλάξεις 15 αμινοξέων από τα 201 της ακίδας της αρχικής παραλλαγής, που δίνει τη δυνατότητα αποφυγής της ανοσίας σε σημαντικό βαθμό, ενώ στη Delta μεταλλάξεις δύο αμινοξέων δεν βοήθησαν την αποφυγή της μόλυνσης. Παρά τη μείωση της αποτελεσματικότητας των εμβολίων, αυτά εξακολουθούν και προσφέρουν προστασία από σοβαρή νόσηση.

Οι πολλές μεταλλάξεις της ακίδας της Omicron, σε σχέση με τις προηγούμενες, έδωσαν δυνατότητα ευκολότερης εισδοχής στο κύτταρο μέσω της οδού των μικροσωμάτων και όχι μόνο της σύντηξης. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα τη διαφοροποίηση της παθολογίας, με ευκολότερη προσβολή των κυττάρων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, από ό,τι συνέβαινε στις άλλες παραλλαγές, οι οποίες προσβάλλουν το κατώτερο αναπνευστικό. Οι υποπαραλλαγές ΒΑ.1 και ΒΑ.2 έχουν 32 κοινές μεταλλάξεις, η ΒΑ.2, όμως, έχει 28 διαφορετικές που την καθιστούν περισσότερο μεταδοτική από τη ΒΑ.1.

Η μέχρι τώρα εξέλιξη δείχνει ότι ο ιός δεν έχει φθάσει το πλατό από άποψη ταχύτητας μετάδοσης. Κάποτε θα το φθάσει. Η μέχρι τώρα εξέλιξή του δείχνει ότι περιλαμβάνει πολλές αβεβαιότητες. Η ανάπτυξη ανοσίας με τον εμβολιασμό και η φυσική νόσηση θα δημιουργήσουν συνθήκες «πρόκλησης» για τον ιό.

Η συνεχής εξέλιξη στο πεδίο των εμβολίων, φαρμάκων, η καλύτερη γνώση της επιδημιολογίας, παθοφυσιολογίας, ανοσοβιολογίας και η βελτίωση των συστημάτων υγείας, κυρίως δημόσιας και ιδιωτικής, θα προσφέρουν καλύτερες συνθήκες αντιμετώπισης. Σε αυτή τη διελκυστίνδα πιθανό να έχουμε επιδημίες αντί της πανδημίας πλέον με δημιουργία συνθηκών συνύπαρξης, χωρίς να επιφέρονται σοβαρές επιπτώσεις στη δημόσια υγεία, όπως συμβαίνει γενικά με τη γρίπη.

Θεοδώτα Λιακοπούλου – Τσιτσιπή
Διευθύντρια Ιατρικής Υπηρεσίας ΙΑΣΩ Παίδων,
Διευθύντρια Α’ Παιδιατρικής Κ λινικής ΙΑΣΩ Παίδων