Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια: Μια συχνή νόσος, με πολλά πρόσωπα και η σύγχρονη εξατομικευμένη θεραπεία της

Τα επίσημα επιδημιολογικά δεδομένα που προέρχονται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) είναι πραγματικά ανησυχητικά: η ΧΑΠ (από τα αρχικά τον λέξεων Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια) παραμένει  3η αιτία θανάτου παγκοσμίως  (μετά τα καρδιαγγειακά και τα εγκεφαλικά επεισόδια) και ευθύνεται ετησίως  για το 5,6% (ή σε απόλυτο αριθμό τα 3 εκατομμύρια) των θανάτων παγκοσμίως.  

Η παλαιότερη και μέχρι πρόσφατα χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση των ασθενών με ΧΑΠ σε 4 στάδια της νόσου, βασιζόταν μόνο στη σοβαρότητα της ελάττωσης της αναπνευστικής λειτουργίας με έναν πολύ χρήσιμο, αλλά μονοδιάστατο δείκτη, που προκύπτει από την βασικότερη εξέταση της πνευμονικής λειτουργίας, τη σπιρομέτρηση.   

Ο δείκτης αυτός ονομάζεται FEV1  (Forced Expiratory Volume in the 1st sec) και αντιπροσωπεύει τον όγκο αέρα που ο ασθενής μπορεί να εκπνεύσει στο 1ο δευτερόλεπτο μιας βίαιης εκπνοής.  

Άλλη μία ταξινόμηση των ασθενών με ΧΑΠ σε διαφορετικούς τύπους βασιζόταν παραδοσιακά στην κλινική εμφάνιση και τα κλινικά χαρακτηριστικά: από τη μια ήταν ο βρογχιτιδικός ασθενής (ο λεγόμενος blue bloater, συνήθως υπέρβαρος και πυκνικός), του οποίου το κύριο σύμπτωμα είναι ο παραγωγικός βήχας και η υπερβολική απόχρεμψη και από την άλλη ο εμφυσηματικός (ο pink puffer, ροδαλός, ισχνός,  με προτεταμένα χείλη στην εκπνοή) του οποίου το χαρακτηριστικότερο σύμπτωμα είναι η δύσπνοια, το λαχάνιασμα στη μικρή προσπάθεια, με μια ύπουλη, όχι τόσο θορυβώδη, αλλά συνεχή επιδείνωση. Στην πραγματικότητα οι δύο αυτοί τύποι συνυπάρχουν σε άλλοτε άλλο βαθμό στον ίδιο ασθενή.   

Ωστόσο αυτές οι ταξινομήσεις δεν ήταν ικανοποιητικές και δεν ερμήνευαν τους πολλούς ενδιάμεσους συνδυασμούς κλινικών και εργαστηριακών χαρακτηριστικών, που διαπιστώνουμε οι πνευμονολόγοι στην καθημερινή κλινική πράξη, αλλά και την διαφορετική έκβαση της ΧΑΠ στους διάφορους φαινοτύπους.   

Ένας φαινότυπος της ΧΑΠ στον οποίο δίνεται ιδιαίτερη βαρύτητα είναι οι ασθενείς που κάνουν συχνά παροξύνσεις.  

Ως παρόξυνση χαρακτηρίζουμε κάθε περιστατικό επιδείνωσης της προϋπάρχουσας κλινικής κατάστασης ενός ασθενούς που ήταν σταθεροποιημένος με μια συγκεκριμένη θεραπεία και το οποίο απαιτεί αύξηση των δόσεων ή προσθήκη επιπλέον φαρμάκων σε αυτά που ήδη λαμβάνει. Πολλές από αυτές τις παροξύνσεις οδηγούν σε εισαγωγή στο νοσοκομείο, ενώ έχει παρατηρηθεί πως  αυξάνουν και τη θνητότητα, εκτός από τη νοσηρότητα που αυτονόητα αυξάνεται.   

Ο συνδυασμός του ιστορικού των παροξύνσεων με τη βαρύτητα της μείωσης της αναπνευστικής λειτουργίας, αλλά και των συμπτωμάτων του ασθενούς (βάση τυποποιημένων ερωτηματολογίων) επιτάσσει και την εντατικοποίηση της χορηγούμενης θεραπείας, σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες της GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Παγκόσμια Στρατηγική για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ).   

Ένας άλλος φαινότυπος ΧΑΠ που μας απασχολεί είναι οι ασθενείς με ταχύτερη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας (οι αποκαλούμενοι rapid decliners) και συνδέεται με φτωχότερο επίπεδο ποιότητας ζωής, αλλά και μεγαλύτερη θνητότητα. Θεωρείται σημαντικό στους ασθενείς αυτούς να επεμβαίνουμε κατά το δυνατόν πρώιμα με μεγιστοποιημένη θεραπεία.   

Με την πρόοδο των σύγχρονων θεραπειών που έχουμε πλέον στη διάθεσή μας για τη ΧΑΠ αναδείχθηκε η ανάγκη για λεπτομερέστερη σταδιοποίηση και φαινοτύπηση των ασθενών λαμβάνοντας υπόψη, όχι μόνο τον βαθμό μείωσης της πνευμονικής λειτουργίας και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, αλλά και βιοδείκτες και συνοσηρότητες, προκειμένου να δοθεί εξατομικευμένη θεραπεία σε κάθε τύπο ασθενή.   

Λαμβάνουμε υπόψη τον αριθμό των παροξύνσεων, δηλαδή των οξείων επιδεινώσεων, που παρουσιάζονται στον ασθενή ετησίως, είτε αυτές οδηγούν σε εισαγωγή στο νοσοκομείο ή αντιμετωπίζονται κατ’ οίκον με αύξηση των δόσεων και προσθήκη επιπλέον φαρμάκων (όπως αντιβιοτικά ή κορτιζόνη).  

Θα πρέπει, επίσης, να συνυπολογίσουμε τις συχνότατες συνυπάρχουσες παθήσεις  (συνοσηρότητες), όπως είναι τα καρδιαγγειακά νοσήματα, ο διαβήτης, η παχυσαρκία, η υπνική άπνοια, η οστεοπόρωση, ακόμα και η κατάθλιψη, και να κατανοήσουμε την ετερογένεια της νόσου, αλλά και την πολυπλοκότητα της διαχείρισής της.   

Οι συνυπάρχουσες παθήσεις και ιδιαίτερα ο καρδιαγγειακός κίνδυνος που μοιράζονται αυτοί οι ασθενείς ( κυρίως λόγω του κοινού αιτιολογικού παράγοντα που είναι το κάπνισμα) έχει αναδειχθεί ιδιαίτερα σε πρόσφατη αναθεώρηση των οδηγιών για την ΧΑΠ, αφού διαπιστώνεται συχνά η εκδήλωση οξέως καρδιαγγειακού επεισοδίου (στηθάγχη, έμφραγμα, υπερτασική κρίση, αρρυθμία) στα πλαίσια μιας παρόξυνσης της ΧΑΠ.    

Επιπλέον, νέοι βιοδείκτες (όπως τα ηωσινόφιλα και το  FENO )  που έχουν μπει στην αξιολόγηση των ασθενών με ΧΑΠ, συνθέτουν έναν πολυπαραγοντικό αλγόριθμο για την εκτίμηση αλλά, κυρίως, για την εξατομικευμένη θεραπεία. Δεν είναι όλοι οι ασθενείς ίδιοι, επομένως δεν είναι λογικό να παίρνουν όλοι την ίδια θεραπεία.   

Τα φάρμακα (κατά κύριο λόγο εισπνεόμενα) που διαθέτει η πνευμονολογική κοινότητα για την αντιμετώπιση αυτής της σύγχρονης επιδημίας πολλαπλασιάζονται και βελτιώνονται, όσον αφορά στην ασφάλεια, αλλά και την αποτελεσματικότητά τους, μεγιστοποιώντας τη βρογχοδιαστολή ή δίνοντας έμφαση στην αντιμετώπιση της φλεγμονής των αεραγωγών.   

Οι συσκευές χορήγησης εισπνεόμενων φαρμάκων τελειοποιούνται, εξασφαλίζοντας ένα πλεονέκτημα που η πνευμονολογία διαθέτει έναντι άλλων ιατρικών ειδικοτήτων: να δίνουμε φάρμακο απευθείας στο όργανο-στόχος  που πάσχει, σχεδόν παρακάμπτοντας τη συστηματική κυκλοφορία, άρα ελαχιστοποιώντας τις παρενέργειες στον υπόλοιπο οργανισμό.   

Σε επιλεγμένους ασθενείς με εντοπισμένο εμφύσημα στους άνω λοβούς και μειωμένη ικανότητα για άσκηση συστήνονται επεμβάσεις μείωσης πνευμονικού όγκου ή ενδοσκοπική θεραπεία με τοποθέτηση ειδικών βαλβίδων στους βρόγχους με στόχο την μείωση των εμφυσηματικών, υπερδιατεταμένων τμημάτων του πνεύμονα με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο ώστε να διευκολύνεται η λειτουργία των υγιέστερων τμημάτων.  

Η προσθήκη βιολογικών παραγόντων στη θεραπεία της ΧΑΠ που στοχεύουν στη φλεγμονή που την προκαλεί και στην βελτίωση της αναδιαμόρφωσης των αεραγωγών υπόσχεται να αλλάξει την έκβαση της σοβαρής αυτής νόσου.    

Η νέα συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ επιβεβαιώνει αυτό που οι πνευμονολόγοι γνωρίζαμε καλά από την κλινική πράξη: πως δεν όλοι οι ασθενείς ίδιοι και επομένως δεν πρέπει να είναι ίδια η θεραπευτική τους αντιμετώπιση.   

Οι νεότερες εξατομικευμένες θεραπείες, αλλά και η έμφαση σε πολιτικές πρόληψης της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (κάπνισμα, περιβάλλον, πρώιμη διάγνωση) θα μας βοηθήσει στην αύξηση της επιβίωσης αλλά και στη βελτίωση του επιπέδου ζωής των ασθενών αυτών.    

Ευαγγελία Γκιζοπούλου,  MD, MSc, SomnExp, Πνευμονολόγος – Φυματιολόγος, Ειδικός Ιατρικής Ύπνου, Διευθύντρια Α’ Πνευμονολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ Γενική Κλινική