Διατήρηση της γονιμότητας σε νέες γυναίκες με καρκίνο τραχήλου μήτρας

Υπολογίζεται ότι το 28% των καρκίνων τραχήλου μήτρας διαγιγνώσκεται μεταξύ των γυναικών νεαρής ηλικίας 29 - 39 ετών.

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δύο δεκαετιών, ένας αυξημένος αριθμός κακοηθειών τραχήλου της μήτρας διαγιγνώσκεται σε νέες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, οι οποίες δεν έχουν τεκνοποιήσει. Η συχνότητα του καρκίνου τραχήλου της μήτρας μεταξύ γυναικών 20 - 49 ετών αναπαραγωγικής ηλικίας, ανέρχεται σε 1,5 - 14,9 για 100.000 γυναίκες.

Υπολογίζεται ότι το 28% των καρκίνων τραχήλου μήτρας διαγιγνώσκεται μεταξύ των γυναικών νεαρής ηλικίας 29 - 39 ετών. Τα τελευταία έτη η μέση ηλικία τεκνοποίησης των γυναικών έχει μετατεθεί άνω των 35, με αποτέλεσμα όλο και περισσότερες γυναίκες, που δεν έχουν τεκνοποιήσει, να διαγιγνώσκονται με καρκίνο τραχήλου μήτρας. Επιπλέον, το 45% των γυναικών με πρώιμο καρκίνο τραχήλου μήτρας Σταδίου Ι, που αντιμετωπίζεται χειρουργικά, είναι γυναίκες κάτω των 40 ετών.

Η κλασική αντιμετώπιση του αρχόμενου καρκίνου τραχήλου μήτρας είναι χειρουργική και συνίσταται στην αφαίρεση του οργάνου στόχου, δηλαδή του τραχήλου της μήτρας με συνοδό αφαίρεση των λεμφαδένων της περιοχής της πυέλου. Η εξασφάλιση της αναπαραγωγικής δυνατότητας με διατήρηση της μήτρας ως όργανο απαραίτητο για την τεκνοποίηση σε νέες γυναίκες που διαγνώστηκαν με καρκίνο τραχήλου μήτρας, αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα της σύγχρονης Γυναικολογικής Ογκολογίας.

Η αυστηρή επιλογή των ασθενών, αλλά και η απαραίτητη εξειδικευμένη χειρουργική επέμβαση είναι υψίστης σημασίας. Οι επεμβάσεις διατήρησης της γονιμότητας για τον καρκίνο τραχήλου μήτρας είναι η κωνοειδής εκτομή τραχήλου και η τραχηλεκτομή, απλή ή ριζική. Υπολογίζεται ότι το 50% των νέων ασθενών με καρκίνο τραχήλου μήτρας, οι οποίες είναι υποψήφιες για χειρουργική αντιμετώπιση στο Στάδιο Ι, μπορεί να αντιμετωπιστεί με τέτοιες συντηρητικές επεμβάσεις. Η κωνοειδής εκτομή τραχήλου έχει αποδειχθεί ασφαλής χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση μικροσκοπικών καρκίνων τραχήλου μήτρας Σταδίου Ι Α1 με βάθος διήθησης μέχρι 3 mm και οριζόντια επέκταση λιγότερη από 7 mm χωρίς διήθηση αγγείων - λεμφαγγείων και με την απαραίτητη προϋπόθεση των ελεύθερων νόσου χειρουργικών ορίων της εκτομής. Η πιθανότητα λεμφαδενικής μετάστασης στις περιπτώσεις αυτές είναι λιγότερο από 1%, με αποτέλεσμα η λεμφαδενεκτομή να μην κρίνεται απαραίτητη.

Για καρκινώματα με διήθηση μεγαλύτερη από 3 mm και λιγότερη από 5 mm με την ίδια οριζόντια επέκταση λιγότερη από 7 mm, δηλαδή Στάδιο 1 Α2, η κωνοειδής εκτομή χαρακτηρίζεται επαρκής για την τοπική αντιμετώπιση της νόσου.

Λόγω της πιθανότητας 5% - 8% συμμετοχής των λεμφαδένων η αφαίρεση των πυελικών λεμφαδένων κρίνεται απαραίτητη στο στάδιο αυτό.

Για μεγαλύτερους όγκους τραχήλου Σταδίου 1 Β και συνολικού μεγέθους όγκου μέχρι 4 cm η κλασική χειρουργική αντιμετώπιση αποτελούσε διαχρονικά τη ριζική υστερεκτομή με αφαίρεση του τραχήλου, της μήτρας, των ωοθηκών, των σαλπίγγων, του άνω τμήματος του κόλπου με συνοδό αφαίρεση των πυελικών λεμφαδένων. Η επέμβαση αυτή αποτελούσε ικανοποιητική αντιμετώπιση με πολύ καλό ογκολογικό αποτέλεσμα και έλεγχο της νόσου οδηγούσε, όμως, σε αναπόφευκτη απώλεια της αναπαραγωγικής δυνατότητας της ασθενούς με την αφαίρεση των έσω γεννητικών οργάνων. Για τις περιπτώσεις αυτές ως επέμβαση διατήρησης της γονιμότητας έχει προταθεί και εφαρμοστεί η ριζική τραχηλεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή. Η ριζική τραχηλεκτομή μπορεί να εφαρμοστεί είτε διά της κολπικής, είτε διά της κοιλιακής οδού, ως κολπική και κοιλιακή ριζική τραχηλεκτομή αντίστοιχα. Ως επέμβαση συνίσταται σε ριζική αφαίρεση του τραχήλου της μήτρας μαζί με τους παρατραχηλικούς ιστούς και το άνω τριτημόριο του κόλπου και διατήρηση του ανώτερου τμήματος της μήτρας το οποίο αναστομώνεται - επανενώνεται με τον κόλπο.

Η ριζική τραχηλεκτομή έχει την ίδια ριζικότητα επέμβασης με τη ριζική υστερεκτομή με διαφορά τη διατήρηση του ανώτερου τμήματος της μήτρας για λόγους γονιμότητας. Το πρώτο τμήμα της επέμβασης αφορά την αφαίρεση των λεμφαδένων της πυέλου και αποστολή για ταχεία βιοψία διεγχειρητικά. Η επέμβαση της ριζικής τραχηλεκτομής ακολουθεί με την προϋπόθεση ότι δεν έχουμε κάποια μετάσταση στους λεμφαδένες της πυέλου. Σκοπός της επέμβασης είναι η αφαίρεση του όγκου μετά του τραχήλου και η επίτευξη τουλάχιστον 8 mm ελεύθερου χειρουργικού ορίου στον ενδοτράχηλο.

Η αφαίρεση του τραχήλου της μήτρας, ο οποίος συμμετέχει στη γονιμοποίηση, αλλά και στη διατήρηση της κύησης εγκυμονεί τον κίνδυνο αδυναμίας συγκράτησης του κυήματος σε μελλοντική κύηση. Για αυτόν τον λόγο τοποθετείται ένα μόνιμο ράμμα περίδεσης στο ανώτερο τμήμα του τραχήλου ή τον ισθμό της μήτρας για διατήρηση μελλοντικών κυήσεων.

Συνδυασμός

Απαραίτητη προϋπόθεση διεκπεραίωσης της ριζικής τραχηλεκτομής αποτελεί η απουσία μεταστατικής νόσου στους λεμφαδένες της πυέλου, αλλά και η αφαίρεση του όγκου μετά του τραχήλου με υγιή χειρουργικά όρια. Σε περίπτωση κατά την οποία διαπιστωθεί μεταστατική νόσος στους λεμφαδένες, η επέμβαση εγκαταλείπεται και η αντιμετώπιση της ασθενούς γίνεται με συνδυασμένη χημειοακτινοθεραπεία. Σε περιπτώσεις που η αφαίρεση του όγκου δεν μπορεί να γίνει με υγιή χειρουργικά όρια, η επέμβαση ολοκληρώνεται με αφαίρεση της μήτρας, δηλαδή ριζική υστερεκτομή.

Η επέμβαση της ριζικής τραχηλεκτομής γίνεται κάτω από αυστηρές προϋποθέσεις επιλογής των ασθενών. Η προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών με μαγνητική τομογραφία πυέλου και άνω κοιλίας και ενδεχομένως P ΕΤ scan αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις προεγχειρητικού ελέγχου. Η εκτεταμένη, λεπτομερής και κατανοητή συμβουλευτική των ασθενών για τη διεκπεραίωση μιας τέτοιας επέμβασης είναι απαραίτητη με δεδομένο τον χαρακτήρα των επεμβάσεων αυτών.

Η ριζική τραχηλεκτομή έχει αποδειχθεί ασφαλής επέμβαση χειρουργικής αντιμετώπισης νέων γυναικών με καρκίνο τραχήλου μήτρας για όγκους μέχρι 2 cm Σταδίου 1 Β1.

Ποσοστά

Τα ποσοστά υποτροπής της νόσου για το στάδιο αυτό κυμαίνονται σε 2,5% - 3%. Αντίστοιχα ποσοστά εμφανίζει και η ριζική υστερεκτομή με αφαίρεση της μήτρας. Η κολπική ριζική τραχηλεκτομή έχει αποδειχθεί ασφαλής χειρουργική αντιμετώπιση για εξωφυτικούς όγκους τραχήλου κάτω των 2 cm .
Η συντηρητική αντιμετώπιση μεγαλύτερων όγκων 2 - 4 cm αποτελεί μία πρόκληση για τη σύγχρονη Γυναικολογική Ογκολογία. Οι εναλλακτικές δυνατότητες οι οποίες υπάρχουν για την αντιμετώπιση αυτών των όγκων τραχήλου είναι 1) η κοιλιακή ριζική τραχηλεκτομή και πυελική λεμφαδενεκτομή και 2) η χορήγηση νέας επικουρικής χημειοθεραπείας με σκοπό τη σμίκρυνση του όγκου και αφαίρεση της νόσου με τραχηλεκτομή. Η κοιλιακή ριζική τραχηλεκτομή έχει αποδειχθεί ικανοποιητική για την αντιμετώπιση όγκων 2 - 4 cm με ποσοστά επιτυχίας υψηλά και πιθανότητα υποτροπής 6% - 7%. Η συντηρητική αντιμετώπιση όγκων τραχήλου αντιστοίχου μεγέθους με νεοεπικουρική χημειοθεραπεία και επέμβαση τραχηλεκτομής εμφανίζει ποσοστά επιτυχίας και πιθανότητα υποτροπής 12% - 16% με απόκλιση ανάλογα με το χειρουργικό Κέντρο που εφαρμόζεται.

Παρακολούθηση

Η παρακολούθηση των γυναικών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά με καρκίνο τραχήλου μήτρας είναι επιβεβλημένη και γίνεται κλινικά και εργαστηριακά με συγκεκριμένο πρωτόκολλο παρακολούθησης ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

Μετά την ολοκλήρωση ενός έτους αρνητικής παρακολούθησης οι ασθενείς μπορούν να προχωρήσουν σε διαδικασία αναπαραγωγής, είτε με αυτόματο, είτε με υποβοηθούμενο τρόπο.
Στις ασθενείς συστήνεται η προσπάθεια αναπαραγωγής με διαδικασία τεχνητής γονιμοποίησης για ένα ασφαλέστερο, ταχύτερο και ελεγχόμενο αποτέλεσμα.

Η συντηρητική αντιμετώπιση του αρχόμενου καρκίνου τραχήλου μήτρας σε νέες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας γίνεται με επεμβάσεις τραχηλεκτομής, που αποτελούν πολύ εξειδικευμένες χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες εκτελούνται σε ογκολογικά κέντρα μεγάλης εξειδίκευσης. Το Κέντρο Γυναικολογικής Ογκολογίας του ΙΑΣΩ αποτελεί Κέντρο Αναφοράς αντίστοιχων χειρουργικών επεμβάσεων.

Αλέξανδρος Ροδολάκης, Γυναικολόγος - Ογκολόγος, Καθηγητής Γυναικολογικής Ογκολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Συντονιστής Διευθυντής Κέντρου Γυναικολογικής Ογκολογίας ΙΑΣΩ