Επαναλαμβανόμενες αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης

Ποιες είναι οι αιτίες για τις απώλειες των εμβρύων και πώς μπορεί το ζευγάρι με τη βοήθεια του γιατρού του να πετύχει το στόχο του.

Ζευγάρια που αντιμετωπίζουν μια από αυτές τις καταστάσεις εύλογα ρωτούν ποια είναι η υποκείμενη αιτία! Δυστυχώς, για ένα μεγάλο ποσοστό, το οποίο μπορεί να φτάνει και το 30%, δεν υπάρχει μια συγκεκριμένη αιτία. Ωστόσο, θα πρέπει να ληφθούν υπ’ όψιν τα παρακάτω:

Το 60% - 70% των απωλειών οφείλεται σε παθολογικά έμβρυα, δηλαδή σε έμβρυα των οποίων το γενετικό υλικό δεν είναι φυσιολογικό.

Παρότι τα ωάρια και τα σπερματοζωάρια συνεισφέρουν εξίσου στο γενετικό υλικό των εμβρύων, εντούτοις η ποιότητα των εμβρύων έχει να κάνει κυρίως με την ηλικία και την ποιότητα των ωαρίων σε αναλογία 90% με μόνο το 10% να αποδίδεται στο σπέρμα.

Για το λόγο αυτό είναι πιο δύσκολη η σύλληψη και η εξέλιξη της κύησης σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας ή σε εκείνες με εμμηνοπαυσιακές αλλαγές ή φτωχή ωοθηκική λειτουργία.

Όταν αποβάλλει μια γυναίκα είναι σημαντικό εκτός από την ιστολογική ανάλυση και PCR καλλιέργεια στα προϊόντα της αποβολής, να υποβάλλεται το κύημα σε καρυότυπο (γενετική ταυτοποίηση). Σε αυτήν την περίπτωση εάν το έμβρυο βρεθεί παθολογικό, για παράδειγμα με σύνδρομο Down, εξηγείται και η απώλεια της κύησης, ενώ παράλληλα αποφεύγεται και η διενέργεια εκτενών και ακριβών ελέγχων.

Στο 20% - 30% των περιπτώσεων η απώλεια - αποτυχία εμφύτευσης και εξέλιξης των εμβρύων μπορεί να οφείλεται σε παθολογία της μήτρας όπως οι Συγγενείς ανωμαλίες (διαφραγματική κυρίως μήτρα και σπανιότερα δίκερως ή μονόκερως, που σχετίζεται κυρίως με μαιευτικά προβλήματα).

Επίκτητη παθολογία όπως:

Ινομυώματα (κυρίως αυτά που καταλαμβάνουν μέρος της ενδομητρικής κοιλότητας = υποβλεννογόνια) και λιγότερα τα ενδοτοιχωματικά, τα οποία πρέπει να είναι ≥ 3 εκ. και σε απόσταση ≤ 5 χιλ. από το ενδομήτριο, για να θεωρηθούν άξια αντιμετώπισης. Ωστόσο, όλο και περισσότερες μελέτες δείχνουν συμμετοχή και των ενδοτοιχωματικών ινομυωμάτων.
Πολύποδες ενδομητρίου.
Συμφύσεις ενδομητρικής κοιλότητας.
Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του ενδομητρίου.
Καταστροφή της λειτουργικής στοιβάδας του ενδομητρίου λόγω προηγούμενων αποξέσεων, όπως σε διακοπές κύησης και αποβολές.

Ο υπέρηχος, η 3D υπερηχοτογραφία, η HyFoSy (υστερογραφία), η υστεροσαλπιγγογραφία, η υστεροσκόπηση, η βιοψία του ενδομητρίου και η καλλιέργεια για μικροβιακές ή ιογενείς λοιμώξεις (μικροβίωμα ενδομητρίου), παίζουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και θεραπεία της υποκείμενης νόσου.

Το 10% - 20% των απωλειών οφείλεται σε διάφορα αίτια που περιλαμβάνουν:

Μεταβολικά νοσήματα (καμπύλη σακχάρου και θυρεοειδικές εξετάσεις).
Αυτοάνοσα νοσήματα [έλεγχος ΑΝΑ, ΑΘΑ, ΑSΜΑ, anti-DNA, anti-Rο (SSA) και anti-LA (SSB)].
Αντιφωσφολοπιδικό σύνδρομο (έλεγχος αντισωμάτων εναντίον φωσφατιδίων, σερίνης & καρδιολιπιδίων).
Θρομβοφιλία (γονιδιακός έλεγχος θρομβοφιλίας και περιφερικού αίματος).
Ανοσολογικά αίτια: αντιπατρικά αντισώματα, τοξικά λεμφοκύτταρα (ΝΚ κύτταρα), KiR υποδοχείς.

Αν και οι απόψεις της παγκόσμιας κοινότητας διίστανται για τη συμμετοχή των αιτιών αυτών στις αποβολές ή την αποτυχία της θεραπείας με εξωσωματική γονιμοποίηση, ακόμα μεγαλύτερες είναι οι διαφορές στη θεραπευτική ή μη αντιμετώπισή τους με:

Εμβολιασμούς λεμφοκυττάρων.
Χορήγηση αντιϊικών φαρμάκων π.χ. Valtrex.
Ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών.
Χρήση αυξητικών παραγόντων (π.χ. GCSF) &
Κορτικοστεροειδή (π.χ. κορτιζόνη).

Όλες οι θεραπευτικές παρεμβάσεις έχουν ως σκοπό την τροποποίηση του ανοσολογικού συστήματος και την αποδοχή των εμβρύων από το ενδομήτριο με τη μετέπειτα σωστή ανάπτυξη του πλακούντα.

Γενετικές βλάβες (εάν δεν έχει γίνει καρυότυπος ζεύγους, αυτός θα πρέπει να πραγματοποιείται ακόμα και μετά από 1 - 2 ή περισσότερες αποβολές - αποτυχίες IVF.
Έλεγχος μήτρας (ενδομητρίου) για λοιμώξεις με PCR ή NGS καλλιέργεια (microbioma) πρέπει να πραγματοποιείται, αφού οι κολπικές ή τραχηλικές καλλιέργειες μπορεί να μην αναδείξουν μια πιθανή μικροβιακή ή ιογενή λοίμωξη.
Έλεγχος σπέρματος για λοιμώξεις, οξειδοαναγωγικό stress (SoRP), κατακερματισμό (απόπτωση = DFI) και γενετική ανάλυση για χρωμοσωμικές βλάβες (FISH), έχει θέση ειδικά σε περιπτώσεις σοβαρού βαθμού ολιγο-ασθενο-τερατοσπερμίας, ανεξήγητης αποτυχίας και διαταραχών στη διαιρετική ικανότητα και ποιότητα των εμβρύων, ειδικά όταν η εικόνα των ωαρίων είναι καλή και η λειτουργία των ωοθηκών αναμενόμενη για την ηλικία της ασθενούς.
Ο προεμφυτευτικός έλεγχος (PGT-A) με βιοψία εμβρύων την πέμπτη ημέρα (στάδιο βλαστοκύστης) και η μεταφορά των γενετικά υγιών εμβρύων, έχει βοηθήσει σημαντικά στην αντιμετώπιση των καθ' έξιν αποτυχιών - αποβολών.

Συμπερασματικά, η ιατρική της αναπαραγωγής έχει προχωρήσει αρκετά και έχει συμβάλλει στην καλύτερη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση ενός σημαντικού τόσο ψυχολογικά όσο και κοινωνικά προβλήματος της ανθρώπινης αναπαραγωγικής διαδικασίας.

Μαρίνος Τσιριγώτης, MD, CST (UK), FRCOG, Μαιευτήρας – Χειρουργός – Γυναικολόγος, Ειδικός Γονιμότητας Institute of Life – IASO