Το Κλειδί της Επιτυχίας στη Σύγχρονη Καρδιοχειρουργική Bypass

Η σημασία των αρτηριακών μοσχευμάτων και ιδιαίτερα των μαστικών αρτηριών στις επεμβάσεις bypass για την επίτευξη ολικής αρτηριακής επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου.

Η συνεχής επιστημονική αναζήτηση για τη βελτίωση της ιατρικής φροντίδας αποτελεί τον κύριο στόχο της Καρδιοχειρουργικής, όπως και όλων των ιατρικών ειδικοτήτων. Η Α' Καρδιοχειρουργική Κλινική του ΙΑΣΩ Γενική Κλινική δεν περιορίζεται στην εφαρμογή σύγχρονων θεραπευτικών μεθόδων, αλλά επιδιώκει να πρωτοπορεί διεθνώς, υιοθετώντας τις πιο αξιόπιστες και εξελιγμένες καρδιοχειρουργικές τεχνικές, ανεξάρτητα από την πολυπλοκότητά τους.

Πρωτοπορία σε επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς   

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στις επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς με στόχο την ολική αρτηριακή επαναιμάτωση του μυοκαρδίου (bypass), όπου η χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων και ιδιαίτερα και των δύο μαστικών αρτηριών έχει αναγνωρισθεί διεθνώς. Ο λόγος; Η ανώτερη ποιότητα αυτών των μοσχευμάτων σε σύγκριση με τα παραδοσιακά φλεβικά, που προέρχονται συνήθως από τα κάτω άκρα.  

Πλεονεκτήματα των Μαστικών Αρτηριών έναντι των Φλεβικών Μοσχευμάτων 

1. Ανθεκτικότητα στην αθηροσκλήρωση: Οι μαστικές αρτηρίες είναι λιγότερο ευάλωτες στη δημιουργία και εναπόθεση πλακών στο εσωτερικό των στεφανιαίων αρτηριών.
2. Λειτουργικό ενδοθήλιο: Το ενδοθήλιο των μοσχευμάτων των μαστικών αρτηριών διατηρεί τη λειτουργικότητά του, ενώ στα φλεβικά μοσχεύματα συνήθως εκφυλίζεται.  
3. Αντοχή σε υψηλές πιέσεις: Οι προδιαγραφές των αρτηριακών μοσχευμάτων συμβάλλουν ώστε να είναι ανθεκτικότερα στην υψηλότερη αρτηριακή πίεση.  
4. Αντοχή στη σφυγμική ροή: Καλύτερη προσαρμογή στη δυναμική ροή του αίματος.  
5. Προστατευτικές ουσίες: Παράγουν προστακυκλίνη και νιτρικό οξύ, που εμποδίζουν την αθηροσκλήρωση.  
6. Ανατομική συμβατότητα: Η διάμετρός τους ταιριάζει με αυτή των στεφανιαίων αρτηριών, σε αντίθεση με τα μεγάλα και δυσαρμονικά φλεβικά μοσχεύματα, τα οποία αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης.  
7. Αυτορρύθμιση ροής: Προσαρμόζονται στις μεταβαλλόμενες ανάγκες παροχής αίματος στο μυοκάρδιο.  

Μακροπρόθεσμα οφέλη και κλινικές μελέτες   

Η ανώτερη ποιότητα του μοσχεύματος της μαστικής αρτηρίας καθορίζει όχι μόνο τη διάρκεια λειτουργίας του, αλλά και τη μακροζωία των ασθενών. Αντίθετα, τα φλεβικά μοσχεύματα εμφανίζουν υψηλά ποσοστά αποφράξεων (έως 48% εντός 12 - 18 μηνών), σύμφωνα με συγκριτική ολοκληρωμένη μελέτη που διενεργήθηκε στις ΗΠΑ, ταυτόχρονα σε πολλά καρδιοχειρουργικά κέντρα και δημοσιεύτηκε στο έγκριτο  περιοδικό, «The New England Journal of Medicine». 

Επιπλέον, στο Cleveland Clinic Foundation των ΗΠΑ διαπιστώθηκε με κλινικές μελέτες ότι οι ασθενείς που έλαβαν δύο μαστικές αρτηρίες είχαν 26% υψηλότερη επιβίωση μετά από 20 χρόνια, σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν μόνο μία μαστική αρτηρία μαζί με φλεβικά μοσχεύματα. Παρόμοια συμπεράσματα προέκυψαν και μετά από ανάλυση 27 μελετών, καθώς και από πρόσφατη έρευνα που έδειξε ότι η χρήση δύο αρτηριακών μοσχευμάτων προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα από την αγγειοπλαστική με stents ή τη χρήση μόνο μίας μαστικής αρτηρίας.

Η «καλύτερη εγχείρηση bypass» 

Σε διεθνές καρδιοχειρουργικό συνέδριο στο San Diego των ΗΠΑ, η τεχνική και με τις δύο μαστικές αρτηρίες χαρακτηρίστηκε από τους συνέδρους Καρδιοχειρουργούς ως η βέλτιστη θεραπεία για τη στεφανιαία νόσο (The Best Bypass Operation).

Εάν οι δύο μαστικές αρτηρίες δεν επαρκούν για να επιτευχθεί ο στόχος της ολικής αρτηριακής επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου, επειδή μπορεί να υπάρχουν περισσότερες αθηρωματικές πλάκες, τότε η κερκιδική αρτηρία αποτελεί το επόμενο καλύτερο μόσχευμα, ανώτερο των φλεβικών μοσχευμάτων.

Συνδυάζοντας τις δύο μαστικές αρτηρίες και την κερκιδική αρτηρία μπορεί να επιτευχθεί η καλύτερη θεραπευτική επιλογή μέχρι και εξαπλού bypass (βλ. εικόνα).

Η εγχείρηση bypass με το καλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης και την καλύτερη ποιότητα ζωής (gold standard) με χρήση και των δύο έμμισχων μαστικών αρτηριών, οι οποίες σε συνδυασμό με την κερκιδική αρτηρία μπορούν να παρακάμψουν μέχρι και έξι αθηροσκληρυντικές στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων, (εξαπλό bypass).

Η εμπειρία της Κλινικής μας

Στην Α' Καρδιοχειρουργική Κλινική του ΙΑΣΩ Γενική Κλινική, η αποκλειστική χρησιμοποίηση των δύο μαστικών αρτηριών με ή χωρίς την κερκιδική αρτηρία αποτελεί απόλυτη προτεραιότητα για όλους τους ασθενείς μας. Σύμφωνα με δημοσίευσή μας στο «Angiology», η τοποθέτηση και των δύο μαστικών αρτηριών μπορεί να πραγματοποιηθεί στο 99% των περιπτώσεων (1.817 από 1.825 ασθενείς μας), με εξαιρετικά αποτελέσματα. Αντίθετα στις ΗΠΑ, όπως δημοσιεύτηκε στο επίσης έγκυρο ιατρικό περιοδικό «Heart», μόνο το 3,9%, των ασθενών που υποβάλλονται σε bypass λαμβάνει και τις δύο μαστικές αρτηρίες, σύμφωνα με μια μελέτη μαμούθ με περισσότερους από ενάμιση εκατομμύριο χειρουργημένους καρδιοπαθείς. Μάλιστα, στην ίδια μελέτη καταρρίπτεται και ο μύθος ότι η χρήση και των δύο μαστικών μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο λοίμωξης.

Συμπέρασμα   

Από τα παραπάνω αποδεικνύεται ότι η αποκλειστική χρήση αρτηριακών μοσχευμάτων (μαστικών και κερκιδικών) αποτελεί το κλειδί της επιτυχίας στις εγχειρήσεις bypass και θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί και ως το χρυσό πρότυπο (gold standard).  

Οι μακροπρόθεσμες ωφέλειες για τους ασθενείς είναι αναμφισβήτητες παρότι οι αρτηριακές τεχνικές είναι πιο σύνθετες και απαιτούν μεγαλύτερη εξειδίκευση. Όμως, αναμφισβήτητα η ευρεία υιοθέτησή τους μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τόσο το προσδόκιμο ζωής όσο και την ποιότητα ζωής των ασθενών με στεφανιαία νόσο.

Ιωάννης Α. Χλωρογιάννης, MD, PhD, Καρδιοχειρουργός, Συντονιστής Διευθυντής Α’ Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ Γενική Κλινική