Παγκόσμια Ημέρα Εγκεφάλου: Η Σημασία της Έγκαιρης Διάγνωσης και Αντιμετώπισης της Καρωτιδικής Νόσου

Τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (ΑΕΕ), το κυριότερο αίτιο μόνιμης αναπηρίας, αποτελούν την τρίτη αιτία θανάτου παγκοσμίως, και εκτιμάται ότι περίπου 1 στους 6 συνανθρώπους μας θα παρουσιάσει ΑΕΕ κατά την διάρκεια της ζωής του.

Ως ΑΕΕ, ορίζεται η αιφνίδια εγκατάσταση εστιακής ή γενικευμένης δυσλειτουργίας του εγκεφάλου, με συμπτωματολογία που υπερβαίνει τις 24 ώρες ή οδηγεί σε θάνατο και αποδίδεται αποκλειστικά σε διαταραχές της αιμάτωσης του εγκεφάλου. Από την άλλη πλευρά, ο όρος Παροδικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΠΑΕΕ/ TIA ) υποδηλώνει την ίδια εγκεφαλική δυσλειτουργία, η οποία δεν υπερβαίνει τις 24 ώρες, ωστόσο σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επακόλουθου ΑΕΕ. Τα ΑΕΕ ταξινομούνται αδρά σε ισχαιμικά τα οποία αποτελούν το 80% και σε αιμορραγικά τα οποία αποτελούν το 20% των επεισοδίων.

Φυσιολογικά, ο εγκέφαλος αιματώνεται από τις καρωτίδες και τις σπονδυλικές αρτηρίες. Οι καρωτίδες αρτηρίες είναι δύο, στη δεξιά και στην  αριστερή τραχηλική χώρα αντίστοιχα και διχάζονται στην έσω και στην έξω καρωτίδα. Η καρωτίδα που δίνει αίμα στον εγκέφαλο είναι η έσω καρωτίδα. Το βασικό υπόβαθρο της καρωτιδικής νόσου είναι η αθηρωματική νόσος, δηλαδή ο σχηματισμός αθηρωματικής πλάκας στο τοίχωμα της αρτηρίας, με συνέπεια την στένωση του αυλού του αγγείου. Η αιφνίδια  ρήξη της αθηρωματικής πλάκας οδηγεί σε ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, επακόλουθο σχηματισμό θρόμβου και τελικά σε αρτηριο-αρτηριακή εμβολή που ευθύνεται για την εκδήλωση ΑΕΕ. Αξίζει να σημειώσουμε ότι η καρωτιδική νόσος, ευθύνεται για το 20-30% του συνόλου των ΑΕΕ, η στένωση εντοπίζεται κυρίως στο ύψος του διχασμού και θεωρείται σημαντική αν υπερβαίνει το 60%. Πληθώρα παραγόντων κινδύνου έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση της καρωτιδικής νόσου, όπως η ηλικία, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, η παχυσαρκία και η καθιστική ζωή, το άρρεν φύλο, το ιστορικό περιφερικής αρτηριακής νόσου κ.ά. Η καρωτιδική νόσος μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να εκδηλωθεί ως ΑΕΕ με συμπτωματολογία όπως δυσαρθρία (δυσκολία στην ομιλία), αδυναμία ή μούδιασμα των άκρων, πάρεση ή παράλυση των άκρων και παροδική ή μόνιμη απώλεια της όρασης (αμαύρωση). Η κλινική εξέταση μπορεί να μην αποκαλύψει κάποιο εύρημα ή ενδέχεται να ακούσουμε με το στηθοσκόπιο φύσημα στην τραχηλική χώρα σύστοιχα με την στενωμένη  καρωτίδα αρτηρία. Από τον παρακλινικό έλεγχο, το έγχρωμο υπερηχογράφημα ( Triplex ) καρωτίδων αναδεικνύει τον βαθμό της στένωσης, ενώ όποτε απαιτηθεί ο περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος θα γίνει είτε αναίμακτα με μαγνητική ( MRA ) ή αξονική ( CTA ) αγγειογραφία, είτε επεμβατικά με ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία ( DSA ).

Στους  ασθενείς με καρωτιδική νόσο, όπως άλλωστε και σε όλους τους αγγειοπαθείς, πρέπει να ρυθμίσουμε τους παράγοντες κινδύνου και να τους χορηγηθεί η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή ,που  σκοπό έχει την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου και την πρόληψη ενός ΑΕΕ. Σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες, όλοι οι ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο καρωτίδων θα πρέπει να λάβουν αντιλιπιδαιμική αγωγή (στατίνες ή/και εζετιμίμπη) και σε στενώσεις >50% οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ή διπυριδαμόλη), με σκοπό την πρόληψη ενός μείζονος καρδιαγγειακού συμβάματος. Στους συμπτωματικούς ασθενείς, πέραν της αντιλιπιδαιμικής αγωγής τίθεται και η ένδειξη της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, η διάρκεια και η δοσολογία της οποίας καθορίζονται από το θεραπευτικό πλάνο. Η οριστική αντιμετώπιση της νόσου είναι η χειρουργική παρέμβαση και θα πρέπει στην απόφαση αυτή να συνυπολογίζουμε ότι ο ασθενής με καρωτιδική νόσο διατρέχει 1-2% κίνδυνο ετησίως για εμφάνιση  ΑΕΕ. Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει ένδειξη σε όλους τους συμπτωματικούς ασθενείς με στένωση >50%, καθώς και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με στενώσεις >60%.

Αξίζει να σημειωθεί, ότι η συμπτωματική καρωτιδική νόσος χρήζει άμεσης παρέμβασης -ιδανικά σε διάστημα εντός 14 ημερών από την εκδήλωση των συμπτωμάτων-, με σκοπό την μείωση του κινδύνου των υποτροπιάζοντων ΑΕΕ. Η μέθοδος εκλογής είναι η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, στην οποία υπό γενική αναισθησία γίνεται μία επιμήκης τομή στην τραχηλική χώρα και προσεκτικά παρασκευάζεται και αναγνωρίζεται η καρωτίδα αρτηρία. Ακολούθως, αφού γίνει διάνοιξη της αρτηρίας, αφαιρείται η αθηρωματική πλάκα, το τοίχωμα του αγγείου «καθαρίζεται» και τέλος συρράπτεται. Η μέση διάρκεια της επέμβασης υπολογίζεται στα 60-90 λεπτά. Ο ασθενής κινητοποιείται άμεσα και εξέρχεται του νοσοκομείου την 1^η -2^η  μετεγχειρητική ημέρα λαμβάνοντας οδηγίες. Σε ασθενείς υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου λόγω συννοσηροτήτων, καθώς και σε ασθενείς με ιστορικό ακτινοβολίας τραχήλου, ανατομικές παραλλαγές ή απόφραξη της αντίπλευρης καρωτίδας, η στένωση μπορεί να αντιμετωπιστεί με την τοποθέτηση ενός ενδονάρθηκα ( stent ). Η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία, όπου δια της μηριαίας αρτηρίας προωθείται στο σημείο της στένωσης ο ενδονάρθηκας. Σε κάθε περίπτωση ο αγγειοχειρουργός είναι υπεύθυνος να αποφασίσει την κατάλληλη για τον εκάστοτε ασθενή μέθοδο αντιμετώπισης. Σε κάθε ασθενή χορηγείται αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετεγχειρητικά και του συστήνεται τακτική παρακολούθηση.

Αντώνιος Παπαγεωργίου, Αγγειοχειρουργός, Διευθυντής Β΄Αγγειοχειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ Γενική Κλινική, Υπεύθυνος Αγγειοχειρουργικού Τμήματος ΙΑΣΩ Παίδων