Φλεβική θρόμβωση

Η θρόμβωση ως κλινικό φαινόμενο, είναι εκδήλωση διαταραχής της αιμόστασης και μπορεί να συμβεί τόσο στο αρτηριακό όσο και στο φλεβικό σύστημα.

Αν η θρόμβωση εντοπίζεται στο επιφανειακό φλεβικό δίκτυο τότε έχουμε την επιπολής θρομβοφλεβίτιδα ενώ αν δημιουργηθεί στο εν τω βάθει  έχουμε την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση .Η πρόληψη και η θεραπεία της  είναι σημαντική για την αποφυγή των  επιπλοκών  της νόσου όπως η Πνευμονική εμβολή και το Μεταθρομβωτικό σύνδρομο.

Ο αριθμός των θανάτων που σχετίζονται με την Θρομβοεμβολική νόσο ανέρχεται σε 543.454 ετησίως και είναι υπερδιπλάσιος από άλλες αιτίες όπως Καρκίνο μαστού (86.831),Καρκίνο προστάτη (63.636) , Τροχαία ατυχήματα (53.599), AIDS (5.860).

Περίπου 250.000 άνθρωποι το χρόνο νοσηλευόμενοι ή περιπατητικοί εμφανίζουν επεισόδιο φλεβοθρόμβωσης και σε περίπου  200.000  με Πνευμονική Εμβολή (ΠΕ) συνυπάρχει φλεβοθρόμβωση . Η συχνότητα της  κυμαίνεται από 35 – 52 % και  χαρακτηρίζεται Δευτεροπαθής αν η αιτία της σχετίζεται με την ύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου και Πρωτοπαθής αν  δεν παρατηρείται εμφανής αιτία.

Τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της πάθησης δεν είναι ενδεικτικά και υπάρχει η πιθανότητα να διαφύγουν της προσοχής. Αρκεί να σημειώσουμε ότι το 50% των ασθενών με φλεβοθρόμβωση είναι ασυμπτωματικοί .

Οι παράγοντες εκείνοι που επηρεάζουν και προδιαθέτουν στην εμφάνιση μιας φλεβοθρόμβωσης είναι:

• Χειρουργικές επεμβάσεις
• Τραύμα
• Οξεία παθολογική νόσος
• Φαρμακευτική αγωγή   (χημειοθεραπευτικά, αντισυλληπτικά, θεραπεία   ορμονικής υποκαταστάσης)
• Τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα
• Παρατεταμένη ακινησία
• Κιρσοί στα κάτω άκρα
• Υπερπηκτικότητα –θρομβοφιλία
• Κύηση, θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης
• Καρκίνος, αυτοάνοσο νόσημα
• Πτήσεις μεγάλων αποστάσεων
• Πολύωρα ταξίδια

Ο κίνδυνος εσφαλμένης διάγνωσης   στην περίπτωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ανέρχεται στο 60%, γεγονός που σε συνδυασμό με τη σοβαρότητα των επιπλοκών της (πνευμονική εμβολή) απαιτεί αυξημένη επαγρύπνηση και σε κλινική υποψία επιβάλλεται να αρχίζουμε αμέσως θεραπεία και ταυτόχρονα να γίνεται ο κατάλληλος εργαστηριακός έλεγχος για την διάγνωση ή τον αποκλεισμό της.

Τα συμπτώματα της νόσου ποικίλουν και μπορεί να μην είναι ενδεικτικά. Αν εκδηλωθούν τότε  ο ασθενής παραπονείται για:

• Πόνο με αιφνίδια έναρξη
• Οίδημα με χαρακτηριστικά: ήπιο, ζυμώδες, ξεκινά από το  κατώτερο τριτημόριο της κνήμης και μπορεί να είναι καθολικό
• Ευαισθησία – τάση : στον μηρό ή στην γαστροκνημία
• Αλλαγή στο χρώμα του δέρματος
• Ερυθρότητα – θερμό δέρμα
• Θερμές και διατεταμένες επιφανειακές φλέβες
• Πυρετός

Η διάγνωση της θρόμβωσης θα γίνει με την προσεκτική λήψη ιστορικού και καλής κλινικής εξέτασης και θα τεκμηριωθεί με τον κατάλληλο εργαστηριακό έλεγχο :

Έγχρωμο Υπερηχογράφημα –Triplex : αποτελεί γρήγορη , εύκολη ανώδυνη μέθοδο εξακρίβωσης αν ο ασθενής παρουσιάζει θρόμβωση, την ακριβή εντόπιση του θρόμβου , καθώς επίσης μας  παρέχει πληροφορίες και για τον θρόμβο ( χρονιότητα )

CT και MRI φλεβογραφία   σε περιπτώσεις που ο έλεγχος με triplex δεν είναι διαφωτιστικός ή σε υποψία θρόμβωσης κεντρικότερα (κοιλιά και στον θώρακα)

Η έναρξη της Θεραπείας πρέπει να είναι άμεση ακόμη και σε υποψία της νόσου και σκοπό έχει την:

• Αποφυγή της πνευμονικής εμβολής
• Μείωση της βαρύτητας του μεταθρομβωτικού συνδρόμου
• Ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς
• Περιορισμός ή συρίκνωση  του θρόμβου .

Η θεραπεία ξεκινά με κλινοστατισμό, ανάρροπη θέση, ελαστική περίδεση σκελών και έναρξη γυμναστικής μετά 3/μερον. Μετά την 4- 6^η ημέρα που ο θρόμβος σταθεροποιείται στο τοίχωμα, ρυθμίζεται η αντιπηκτική αγωγή και ο ασθενής κινητοποιείται ξανά. Πρόσφατες οδηγίες όμως συνιστούν την αντιμετώπιση των ασθενών με φλεβοθρόμβωση σε περιπατητική βάση, χωρίς να απαιτείται νοσηλεία.

Παράλληλα με την υποψία /επιβεβαίωση της νόσου αρχίζει και η χορήγηση της φαρμακευτικής αντιπηκτικής αγωγής με σκοπό την παρεμπόδιση της επέκτασης του θρόμβου και γίνεται με :

• Ηπαρίνη: η δράση της θεωρείται επιτυχής όταν 2-πλασιάζεται ο χρόνος ενεργού μερικής θρομβοπλαστίνης.
• Ηπαρίνες Χαμηλού Μοριακού Βάρους: έχουν λιγότερες παρενέργειες από την κλασική Ηπαρίνη και λιγότερο κίνδυνο αιμορραγίας
• Αντιπηκτικά από το στόμα: Είναι οι κουμαρίνες ( Sintrom ) δρούν αναστέλλοντας τη δράση της βιταμίνης Κ και τη σύνθεση των παραγόντων VII, IX, X. Η αποτελεσματικότητα τους ελέγχεται με το χρόνο προθρομβίνης (ΡΤ) και με το ΙΝR. Θεραπευτικά αποτελέσματα έχουμε όταν το ΙΝR είναι τουλάχιστον 2,5-3,5
• Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά, που στοχεύουν σε διάφορους παράγοντες της πήξης και πλεονεκτούν καθώς δεν απαιτείται έλεγχος πηκτικότητας.

Η διάρκεια της θεραπείας κυμαίνεται από 3-6 μήνες ανάλογα με την βαρύτητα και την ύπαρξη επιπλοκών.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η κλινική διάγνωση είναι επισφαλής καθ’όσον τα συμπτώματα δεν είναι πάντα ενδεικτικά , ειδικά ή χαρακτηριστικά, και τα κλινικά σημεία μπορεί να απουσιάζουν  ιδίως σε κατακεκλιμένους ασθενείς, και μόνο σε πλήρη απόφραξη της φλέβας παράγονται τα γνωστά συμπτώματα. Να σημειωθεί ότι  όσο κεντρικότερη η απόφραξη τόσο πιο έκδηλα τα συμπτώματα. Η φλεβοθρόμβωση αποτελεί μία νόσο που είναι ΥΠΟΥΛΗ – ΒΟΥΒΗ – ΧΩΡΙΣ ΕΙΔΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΗΖΕΙ ΑΜΕΣΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

Αντώνιος Παπαγεωργίου,  Αγγειοχειρουργός, Διευθυντής Β΄Αγγειοχειρουργικής Κλινικής ΙΑΣΩ Γενική Κλινική, Υπεύθυνος Αγγειοχειρουργικού Τμήματος ΙΑΣΩ Παίδων