Διαδερμική αντιμετώπιση των βαλβιδικών παθήσεων της καρδιάς: Το μέλλον είναι εδώ

Οι βαλβιδικές παθήσεις της καρδιάς αποτελούν ένα από τα συχνότερα και ταυτόχρονα δυσκολότερα στην αξιολόγηση και αντιμετώπιση αντικείμενα της Καρδιολογίας. Η καρδιά καθενός από εμάς διαθέτει 4 μείζονες βαλβίδες, δυο από τις οποίες στην αριστερή καρδιά (αορτική και μιτροειδής βαλβίδα) και δυο στη δεξιά (πνευμονική και τριγλώχινα βαλβίδα). Καθεμία από αυτές είναι δυνατόν να εμφανίσει δυσλειτουργία με τη μορφή είτε της στένωσης (παρεμπόδιση της προς τα πρόσω κίνησης του αίματος) είτε της ανεπάρκειας (παθολογική παλινδρόμηση αίματος δια της βαλβίδας). H αιτιολογία των βαλβιδικών παθήσεων ποικίλλει, ωστόσο στις δυτικές κοινωνίες οι περισσότερες βαλβιδικές στενώσεις σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς είναι εκφυλιστικής αιτιολογίας, ενώ σε νεότερους το υπόστρωμα μπορεί να είναι συγγενής δυσπλασία ή προσβολή από ρευματικό πυρετό μετά από λοίμωξη από στελέχη Στρεπτοκόκκου. Οι βαλβιδικές ανεπάρκειες μπορεί να οφείλονται σε βλάβη της ίδιας της βαλβίδας (πρωτοπαθείς) ή σε δομική/λειτουργική παθολογία κάποιας από τις κοιλότητες μεταξύ των οποίων παρεμβάλλονται. Σε κάθε περίπτωση, η βαρύτητα μιας βαλβιδικής πάθησης καθορίζεται απεικονιστικά, ως επί το πλείστον με τη βοήθεια της υπερηχοκαρδιογραφίας. Η ίδια μέθοδος διασαφηνίζει και την αιτιολογία μιας βαλβιδικής πάθησης πρακτικά σε όλες τις περιπτώσεις. Σε περίπτωση σοβαρής βαλβιδικής πάθησης (όπως και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μέτριας βαρύτητας πάθησης) ενδείκνυται η αποκατάσταση αυτής προκειμένου να αυξηθεί το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς και/ή να ανακουφιστεί αυτός από συμπτώματα όπως δύσπνοια, πόνο στο στήθος, μειωμένη αντοχή, αρρυθμίες, λιποθυμικά επεισόδια κλπ.

Επί σχεδόν μισό αιώνα η κύρια, αν όχι αποκλειστική μέθοδος αντιμετώπισης των βαλβιδικών παθήσεων ήταν η καρδιοχειρουργική επέμβαση. Τα τελευταία χρόνια αναπτύσσεται ραγδαία ο κλάδος της Επεμβατικής Καρδιολογίας που αποσκοπεί στη διαδερμική αποκατάσταση των βαλβιδικών παθήσεων. Αυτή διενεργείται με πρόσβαση από κατάλληλη αγγειακή κοίτη (αρτηριακή ή φλεβική, ανάλογα με τη θέση της πάσχουσας βαλβίδας) με τη βοήθεια ειδικών καθετήρων και συρμάτων, μέσω των οποίων προωθούνται διάφορες συσκευές. Αρχικά επιχειρήθηκε η διαδερμική αντιμετώπιση βαλβιδικών στενώσεων. Η διαστολή της στενωμένης βαλβίδας με ειδικό μπαλόνι (“βαλβιδοπλαστική”) καταξιώθηκε ως μέθοδος στην αντιμετώπιση αρκετών περιπτώσεων στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας ρευματικής αιτιολογίας, παρατείνοντας την επιβίωση νέων και βαρέως πασχόντων ασθενών και καθυστερώντας σημαντικά ή αποτρέποντας πλήρως την ανάγκη καρδιοχειρουργικής παρέμβασης. Ακόμη και σήμερα η παραπάνω είναι μέθοδος εκλογής για τους περισσότερους ασθενείς με ρευματική στένωση μιτροειδούς.

Αντίθετα, σε περιπτώσεις εκφυλιστικής αιτιολογίας στένωσης της αορτικής βαλβίδας, η διαστολή με μπαλόνι μόνο παροδικά βελτιώνει την κατάσταση του ασθενούς. Η μέθοδος που από το 2003 έφερε επανάσταση στη θεραπεία αυτής της πάθησης είναι η διαδερμική εμφύτευση βιοπροσθετικής βαλβίδας, γνωστή ως TAVI ή TAVR . Η μέθοδος αυτή βασίζεται στην προσπέλαση της πάσχουσας βαλβίδας με ειδικό σύρμα διαμέσου κάποιας αρτηρίας (συνήθως της μηριαίας- “από το πόδι”), και στη μεταφορά επί του σύρματος μιας κατάλληλα συμπτυγμένης  βιοπροσθετικής βαλβίδας, η οποία εκπτύσσεται σε προσεκτικά επιλεγμένο μέγεθος και βάθος ώστε να “αντικαταστήσει” λειτουργικά την εκφυλισμένη γηγενή βαλβίδα. Η νέα βαλβίδα είναι τοποθετημένη σε ειδική ενδαγγειακή πρόθεση- stent , έτσι ώστε η λογική της τοποθέτησης να θυμίζει την αντίστοιχη της διάνοιξης μιας στενωμένης αρτηρίας με τοποθέτηση stent . H κατάλληλη έκπτυξη της νέας βαλβίδας μπορεί να απαιτήσει τη χρήση ειδικών μπαλονιών διαστολής είτε πριν είτε μετά την τοποθέτηση της. Ο σχεδιασμός της επέμβασης γίνεται πολύ νωρίτερα, περιλαμβάνει την επιλογή της κατάλληλης οδού πρόσβασης, του κατάλληλου τύπου και μεγέθους της προς εμφύτευση βαλβίδας και τα ακριβή βήματα της διαδικασίας  και βασίζεται στη λεπτομερή απεικόνιση της ανατομίας της βαλβίδας, των περιβαλλουσών αγγειακών-καρδιακών δομών και των αγγειακών οδών προσπέλασης με τη βοήθεια ειδικής αξονικής τομογραφίας-αγγειογραφίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό. Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από βραχύτερη νοσηλεία και λιγότερο μετεπεμβατικό πόνο σε σχέση με την κλασική καρδιοχειρουργική επέμβαση, ενώ είναι δυνατό να εφαρμοστεί σε ασθενείς ακατάλληλους για χειρουργική επέμβαση, πχ επί ασβέστωσης της θωρακικής αορτής ή επί μη ευνοϊκής ανατομίας του θώρακα. Μάλιστα, διενεργείται ακόμη και χωρίς ενδοτραχειακή διασωλήνωση, με απλή τοπική αναισθησία, με ή χωρίς καταστολή (“μέθη”). Οι πλέον πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες (Αύγουστος 2025) τη συνιστούν (με την πλέον ισχυρή σύσταση-ένδειξη ΙΑ) σε ασθενείς άνω των 70 ετών που δεν έχουν δυσμενή για τη μέθοδο ανατομικά χαρακτηριστικά ή συνυπάρχουσες παθολογίες που να απαιτούν καρδιοχειρουργική επέμβαση. Φυσικά, εφαρμόζεται και σε νεότερους ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου ή σε όσους επιθυμούν τη συγκεκριμένη μέθοδο αντί της καρδιοχειρουργικής αντιμετώπισης. Σε ότι αφορά την ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, η αντίστοιχη μέθοδος απαιτεί περαιτέρω μελέτη και τεκμηρίωση, υπάρχουν όμως πλέον εμπορικά διαθέσιμες συσκευές-βαλβίδες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ειδικές περιπτώσεις ανεπάρκειας της αορτικής σε πολύ εξειδικευμένα κέντρα.

Κατά την τελευταία δεκαετία, αναπτύχθηκε αλματωδώς η μέθοδος διαδερμικής-διακαθετηριακής επιδιόρθωσης της μιτροειδούς και της τριγλώχινας βαλβίδας. Η πλέον ευρέως εφαρμοζόμενη μέθοδος συνίσταται στην τοποθέτηση ειδικών clips που αποσκοπούν στη σύζευξη των απέναντι φύλλων (“γλωχίνων”) των βαλβίδων αυτών. Οι γλωχίνες μπορεί να έχουν απομακρυνθεί λόγω διάτασης του δακτυλίου ή άλλων υποκείμενων δομών της βαλβίδας ή λόγω δομικής βλάβης της βαλβίδας. Αν και η αποτελεσματικότητα της διαδερμικής επιδιόρθωσης τείνει να υπολείπεται της αντίστοιχης που διενεργείται από άρτια εκπαιδευμένους καρδιοχειρουργούς, η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς (ακόμη και σε αυτούς που πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση καρδιάς), όπως και σε πολύ ηλικιωμένους, ακόμη και άνω των 90 ετών. Καταλυτικό ρόλο στην επιτυχία της, πέρα από την εμπειρία-επιδεξιότητα του Επεμβατικού Καρδιολόγου που τη διενεργεί, διαδραματίζει ο ειδικός στην Καρδιαγγειακή Απεικόνιση Καρδιολόγος, που με τη βοήθεια του 2 και  3 διαστάσεων διαθωρακικού και κυρίως διοισοφαγείου υπερηχοκαρδιογραφήματος θα προσδιορίσει τη βαρύτητα και την αιτιολογία- μηχανισμό της βαλβιδικής ανεπάρκειας, όπως και την καταλληλότητα για την επέμβαση βάσει ειδικών κριτηρίων και τη βέλτιστη θεραπευτική στρατηγική-σχεδιασμό της επέμβασης (αριθμός και θέση ενδοπροθέσεων- clips , ακολουθία τοποθέτησης, κλπ), ενώ θα καθοδηγήσει τον Επεμβατικό Καρδιολόγο ζωντανά στη διάρκεια της επέμβασης δείχνοντας του τη θέση των καθετήρων και των συσκευών επιδιόρθωσης στο εσωτερικό της καρδιάς.

Τέλος, είναι υπό μελέτη και στα αρχικά στάδια κλινικής εφαρμογής η διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων ορθοτοπικά (στη θέση της μιτροειδούς ή της τριγλώχινας) ή ετεροτοπικά (στη θέση της άνω και της κάτω κοίλης φλέβας επί ανεπάρκειας της τριγλώχινας) ως εναλλακτική διαδερμική θεραπεία της ανεπάρκειας της αντίστοιχης βαλβίδας, με ενθαρρυντικά αρχικά αποτελέσματα, αλλά και πολλές προκλήσεις προς αντιμετώπιση.

Συνοπτικά, η ραγδαία επιστημονική και βιοτεχνολογική πρόοδος των τελευταίων δεκαετιών επιτρέπει την κατά το δυνατό αναίμακτη, διαδερμική αντιμετώπιση παθήσεων των καρδιακών βαλβίδων, σώζοντας και βελτιώνοντας την ποιότητα της ζωής δεκάδων χιλιάδων ασθενών. Η ύπαρξη πλήρους και άρτια εκπαιδευμένης “ομάδας καρδιάς” (Καρδιοχειρουργός, Επεμβατικός Καρδιολόγος, Καρδιολόγος ειδικός στην Απεικόνιση, ειδικός στις καρδιαγγειακές παθήσεις Ακτινολόγος, Αναισθησιολόγος, Εντατικολόγος, κατά περίπτωση και άλλοι ειδικοί) εγγυάται την εφαρμογή της κατάλληλης μεθόδου στον κατάλληλο ασθενή, με τον κατάλληλο τρόπο, στον κατάλληλο χρόνο και με βέλτιστο αποτέλεσμα, λαμβάνοντας υπόψιν την προτίμηση του ασθενούς και τη σε βάθος χρόνου διαχείριση της βαλβιδικής παθολογίας (lifetime management).

Ιάκωβος Αρμένης , Καρδιολόγος, Υπεύθυνος Τμήματος Καρδιολογικών Υπέρηχων και Διεπεμβατικής & Διεγχειρητικής Απεικόνισης, Α’ Καρδιολογική Κλινική Επεμβατικής Καρδιολογίας ΙΑΣΩ Γενική Κλινική