Επεμβατική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής με κατάλυση (ablation)

Επεμβατική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής με κατάλυση (ablation)

Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή;
Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία αρρυθμία που κάνει την καρδιά να λειτουργεί γρήγορα και ακανόνιστα. Η καρδιά αποτελείται από 4 κοιλότητες. Οι δύο από αυτές που βρίσκονται στο πάνω μέρος της ονομάζονται κόλποι, ο δεξιός και αριστερός. Κάτω από τους κόλπους βρίσκονται αντίστοιχα η δεξιά και η αριστερή κοιλία. Κάθε καρδιακός παλμός γίνεται με μία συγκεκριμένη αλληλουχία, καθώς το ερέθισμα ξεκινά από τους κόλπους και μεταφέρεται στις κοιλιές. Το ηλεκτρικό ερέθισμα κάνει τους κόλπους να συστέλλονται και αμέσως μετά συστέλλονται οι κοιλίες για να δημιουργούν τον καρδιακό παλμό. Όταν έχουμε κολπική μαρμαρυγή οι κόλποι δεν συστέλλονται φυσιολογικά αλλά εντελώς ακανόνιστα και αναποτελεσματικά. Αυτό έχει αρκετές συνέπειες. Μία από αυτές είναι τα άρρυθμα ερεθίσματα των κόλπων να μεταφέρονται στις κοιλιές και να δημιουργείται ένας εντελώς ακανόνιστος και γρήγορος καρδιακός ρυθμός (ταχυαρρυμία) που συνήθως προκαλεί έντονα συμπτώματα στον ασθενή. Μία δεύτερη πολύ σημαντική συνέπεια είναι ότι το αίμα λιμνάζει στον αριστερό κόλπο και μπορεί να σχηματιστούν θρόμβοι, οι οποίοι ενδέχεται με την κυκλοφορία να αποσπαστούν και να φράξουν μία εγκεφαλική αρτηρία προκαλώντας το γνωστό μας αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Τι είναι η κατάλυση (ablation);
Η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής είναι μια ελάχιστα επεμβατική θεραπεία, που πραγματοποιείται στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο με σκοπό να απαλλάξει τον ασθενή από την αρρυθμία και να αποκαταστήσει τον φυσιολογικό ρυθμό.

Η κατ’ εξοχήν υπεύθυνη καρδιακή κοιλότητα για τη δημιουργία αυτής της “ηλεκτρικής αναρχίας” όταν έχουμε κολπική μαρμαρυγή είναι ο αριστερός κόλπος και ιδίως οι περιοχές των πνευμονικών φλεβών.

Η κατάλυση με καθετήρα πραγματοποιείται στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο, στο νοσοκομείο, από καρδιολόγους εξειδικευμένους στην επεμβατική αντιμετώπιση των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, σε συνεργασία με τεχνικούς και εξειδικευμένους νοσηλευτές. Η θεραπεία έχει ως βασικό στόχο την απομόνωση των περιοχών των πνευμονικών φλεβών και αυτό μπορεί να γίνει είτε με καυτηριασμό με υψίσυχνο ρεύμα, είτε με πάγωμα αυτών των περιοχών. 

Από πολυάριθμες κλινικές μελέτες έχει φανεί πώς η κατάλυση σε σύγκριση με τις διαθέσιμες φαρμακευτικές θεραπείες είναι πολύ αποτελεσματικότερη στη διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού. Επίσης, σε ασθενείς που η κολπική μαρμαρυγή έχει προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια, φαίνεται πως η θεραπεία με κατάλυση βελτιώνει και το προσδόκιμο επιβίωσης αυτών των ασθενών.

Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η κατάλυση;
Σε κατάλυση μπορούν να υποβληθούν:

  • Ασθενείς με συχνά επεισόδια παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής (όταν η αρρυθμία  διαρκεί  λιγότερο από 7 ημέρες και σταματάει συνήθως χωρίς ιατρική παρέμβαση) που προκαλούν συμπτώματα ακόμα και όταν χορηγείται αντιαρρυθμική αγωγή.
  • Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας, στους οποίους η κολπική μαρμαρυγή κρίνεται υπαίτια για την κλινική τους επιδείνωση.
  • Ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή (όταν η αρρυθμία  διαρκεί περισσότερο από 7 ημέρες και για να σταματήσει χρειάζεται ιατρική παρέμβαση) που έχουν συμπτώματα από την αρρυθμία παρά την φαρμακευτική αγωγή ή έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε ηλεκτρικές ανατάξεις και η αρρυθμία συνεχίζει να υποτροπιάζει.
  • Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που προκαλεί συμπτώματα χωρίς προηγουμένως να  έχει δοκιμαστεί φαρμακευτική αγωγή είτε γιατί δεν επιθυμούν τη χρονιά χορήγηση φαρμάκων, είτε γιατί  η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να προκαλέσει ή έχει ήδη προκαλέσει σημαντικές παρενέργειες.

Ποιοι ασθενείς ΔΕΝ χρειάζεται να υποβληθούν σε κατάλυση με καθετήρα

  • Ασθενείς που έχουν μόνιμη (για πολλά χρόνια) κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι με φαρμακευτική αγωγή έχουν καλή ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας και δεν έχουν συμπτώματα από την αρρυθμία.
  • Ασθενείς που έχουν πολύ μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου (> 55mm)
  • Ασθενείς που έχουν συνυπάρχουσες σοβαρές παθήσεις

Προετοιμασία του ασθενούς για την επέμβαση
Η επέμβαση κατάλυσης δεν χρειάζεται ιδιαίτερη προετοιμασία από πλευράς του ασθενούς. Γενικώς, πρέπει να δίδεται σημασία στα παρακάτω:

  • Ο ασθενής, ο οποίος πρέπει να λαμβάνει αντιπηκτικά φάρμακα, ΔΕΝ διακόπτει την αγωγή για την επέμβαση. 
  • Συνήθως, δεν χρειάζεται διακοπή της υπόλοιπης φαρμακευτικής αγωγής η οποία μπορεί να ληφθεί κανονικά και την ημέρα της επέμβασης, ανάλογα με τις οδηγίες του γιατρού. Όσον αφορά στα αντιαρρυθμικά φάρμακα, θα πρέπει προηγούμενα να γίνει συνεννόηση με τον γιατρό για το αν θα διακοπούν ή όχι.
  • Ο ασθενής, κατά την επέμβαση, πρέπει να είναι νηστικός το ίδιο πρωί (μπορεί να έχει πάρει κανονικά βραδινό).
  • Συνηθέστερα, λίγο πριν την  επέμβαση ο ασθενής υποβάλλεται σε διενέργεια διοισοφαγείου ηχοκαρδιογραφήματος που χρησιμεύει κυρίως για τον αποκλεισμό της ύπαρξης θρόμβου στον αριστερό κόλπο. Εάν κάτι τέτοιο διαπιστωθεί δεν επιτρέπεται να γίνει η επέμβαση προτού χορηγηθεί εντατική αντιθρομβωτική θεραπεία με σκοπό τη διάλυση του θρόμβου.

Η διαδικασία της επέμβασης
Η επέμβαση γίνεται με καταστολή, πάντα με τη συνδρομή του αναισθησιολογικού team, ώστε ο ασθενής να μην αισθανθεί καθόλου ενοχλήσεις ή πόνο καθ’ όλη τη διάρκειά της. 

Αρχικά, με απλές παρακεντήσεις στις μηριαίες φλέβες γίνεται η εισαγωγή στην καρδιά 2 διαγνωστικών καθετήρων. Πρόκειται για μικροσκοπικά εύκαμπτα καλώδια που συνδέονται με ειδικό καταγραφικό σύστημα και μπορούν να καταγράφουν την ηλεκτρική δραστηριότητα από το εσωτερικό της καρδιάς. Εν συνεχεία, από την δεξιά μηριαία φλέβα γίνεται η εισαγωγή ενός μακρού θηκαριού με βελόνα που δια μέσου του φλεβικού συστήματος καταλήγει στον δεξιό κόλπο της καρδιάς. Με αυτό το σύστημα γίνεται η παρακέντηση του ωοειδούς τρήματος, μιας λεπτής μεμβράνης ανάμεσα στον δεξιό και τον αριστερό κόλπο, για να εξασφαλιστεί η πρόσβαση στον αριστερό κόλπο που όπως είπαμε, είναι η κοιλότητα ενδιαφέροντος. Είναι σημαντικό αυτή η παρακέντηση να γίνεται με την καθοδήγηση ενδοκαρδιακού υπέρηχου (πάγια τακτική του Κέντρου μας), ώστε να είμαστε απόλυτα σίγουροι ότι η παρακέντηση γίνεται στο σωστό και όχι σε λάθος σημείο. Αμέσως μετά, προωθούνται στον αριστερό κόλπο οι καθετήρες για την διενέργεια της κατάλυσης. Ο στόχος της κατάλυσης είναι να απομονωθούν ηλεκτρικά οι περιοχές των πνευμονικών φλεβών και αυτό μπορεί να γίνει με κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμαRF ablation) ή εναλλακτικά με κρυο-κατάλυση με τη χρήση ενός καθετήρα μπαλόνι. Η μέθοδος κατάλυσης θα πρέπει να αποφασίζεται από τον γιατρό που διενεργεί την επέμβαση, ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Με την κρυο-κατάλυση η επέμβαση ολοκληρώνεται σε συντομότερο χρόνο, όμως η μέθοδος αυτή μπορεί να μην είναι ενδεδειγμένη για όλους τους ασθενείς. Αντίθετα, η κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα μπορεί να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς που έχουν ένδειξη για κατάλυση.

Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής αμέσως μετά την επέμβαση επιστρέφει στο θάλαμο, όπου μένει κατακεκλιμένος, προσέχοντας τις πρώτες ώρες να μην κάνει έντονες κινήσεις των κάτω άκρων. Συνήθως,  μπορεί να σηκωθεί από το κρεβάτι 5-6 ώρες μετά την επάνοδό του στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα το πρωί, γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπέρηχος καρδιάς και ο ασθενής, αφού λάβει οδηγίες, εξέρχεται από το νοσοκομείο. Την μεθεπόμενη ημέρα της επεμβάσεως μπορεί να επανέλθει κανονικά στην εργασία του και στις φυσικές του δραστηριότητες. Συνήθως συνιστάται αναμονή μιας εβδομάδας για να επιστρέψει σε έντονη δραστηριότητα, γυμναστήριο, άθληση κ.λπ. Ο ασθενής συνεχίζει την αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον δύο μήνες, ενώ η περαιτέρω χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής κρίνεται ανάλογα με τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να συνεχιστούν ή να διακοπούν ανάλογα με την σύσταση της ομάδας των θεραπόντων ιατρών.

Τόσο πριν, αλλά ιδιαιτέρως μετά την επέμβαση, θα πρέπει να δίνεται μεγάλη σημασία στον έλεγχο παραγόντων κινδύνου που μπορεί να οδηγήσουν σε υποτροπή της αρρυθμίας. Η σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, η απώλεια περιττού σωματικού βάρους, η αποφυγή του αλκοόλ, η θεραπεία πιθανής υπνικής άπνοιας συγκαταλέγονται σε μία σειρά  παραγόντων, στους οποίους πρέπει να δίνουμε ιδιαίτερη σημασία για να έχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Ποιο είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την κατάλυση;
Το αναμενόμενο αποτέλεσμα της επέμβασης είναι η διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού και η μη υποτροπή της αρρυθμίας. Το ποσοστό επιτυχίας εξαρτάται ανάλογα με τη μορφή της κολπικής μαρμαρυγής και είναι  μεγαλύτερο για την παροξυσμική, μικρότερο για την εμμένουσα και ακόμα μικρότερο για την μακράς διαρκείας (> 1 έτος) εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή.  Έτσι, στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή το μακροπρόθεσμο ποσοστό επιτυχίας ανέρχεται στο 80-90%. Στην εμμένουσα και στην μακράς διαρκείας εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή τα ποσοστά επιτυχίας ανέρχονται στο 50-75% και 50-60%.  Υπάρχουν περιπτώσεις που μπορεί να χρειαστεί και δεύτερη επέμβαση μετά την οποία αυξάνονται οι πιθανότητες διατήρησης του φυσιολογικού ρυθμού. Θα πρέπει ωστόσο να τονιστεί, ότι ακόμα και σε περιπτώσεις που η κολπική μαρμαρυγή υποτροπιάζει, μπορεί τα επεισόδια να είναι πολύ λιγότερα σε σχέση με το παρελθόν ή ακόμα να μπορούν να αντιμετωπιστούν με αντιαρρυθμικά παρότι πριν την κατάλυση κάτι τέτοιο δεν ήταν δυνατόν.

Υπάρχουν κίνδυνοι από την επέμβαση;
Η επέμβαση της κατάλυσης για την κολπική μαρμαρυγή είναι, σε έμπειρα εργαστήρια, μία ιδιαιτέρως ασφαλής επέμβαση. Το ποσοστό των επιπλοκών κυμαίνεται από 1-3%, ενώ όπως φαίνεται είναι αντιστρόφως ανάλογο με την εμπειρία του κέντρου στο οποίο διενεργείται η επέμβαση. Στα 20 και πλέον χρόνια εμπειρίας της ομάδας μας το ποσοστό  επιπλοκών  στις επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής ήταν μικρότερο του 1%. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες από αυτές τις επιπλοκές αποδόθηκαν σε χρήση τεχνικών και πρακτικών που σήμερα έχουν εγκαταλειφθεί ή βελτιωθεί και ότι καμία εξ αυτών δεν προκάλεσε μόνιμο πρόβλημα.

Γενικά, οι πιθανές επιπλοκές της κατάλυσης είναι οι παρακάτω:

  • Αιμάτωμα στα σημεία των παρακεντήσεων.
  • Επιπωματισμός καρδιάς. Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι η έξοδος από την καρδιά μιας ποσότητας αίματος και η συσσώρευσή του στον σάκο που περιβάλλει εξωτερικά την καρδιά. Αμέσως γίνεται παρακέντηση του περικαρδιακού χώρου για παροχέτευση του αίματος. Συνήθως, αυτό ως θεραπεία αρκεί. Ένας μικροσκοπικός παροχετευτικός καθετήρας θα παραμείνει στον περικαρδιακο χώρο για περίπου 24 ώρες, στη συνέχεια θα αφαιρεθεί, ενώ ταυτόχρονα ο ασθενής θα παρακολουθείται στενά. Συνήθως, η επιπλοκή του επιπωματισμού απαιτεί μία παράταση της νοσηλείας για 2-4 ημέρες. Η χρησιμοποίηση κατά τα τελευταία χρόνια καθετήρων με αίσθηση επαφής (contact force catheters) που δίνουν ανά πάσα στιγμή την δύναμη  με την οποία πιέζει ο καθετήρας την καρδιά,  βοηθά ώστε να μην ασκούνται υπέρμετρες πιέσεις και να αποφεύγεται η επιπλοκή του επιπωματισμού.
  • Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Στις διεθνείς καταγραφές αναφέρονται σε ποσοστό περίπου 0,2%. Μία τέτοια επιπλοκή μπορεί να συμβεί εάν υπάρχει  διακοπή των αντιπηκτικών πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση, εάν υπάρχει θρόμβος στον αριστερό κόλπο που προηγούμενα δεν έχει ελεγχθεί ή αν γίνεται κακός χειρισμός των θηκαριών και των λοιπών υλικών κατά την επέμβαση. Συνήθως εάν λαμβάνονται όλες οι ανωτέρω προφυλάξεις ή πιθανότητα εγκεφαλικού επεισοδίου είναι απειροελάχιστη.
  • Κολπο-οισοφαγικό συρίγγιο. Πρόκειται για μία πολύ σπάνια επιπλοκή (σποραδική αναφορά περιπτώσεων) με πολύ κακή πρόγνωση, κατά την οποία σχηματίζεται επικοινωνία μεταξύ οισοφάγου και αριστερού κόλπου. Τα μέτρα αποφυγής της, που πρέπει να λαμβάνονται σε κάθε εργαστήριο που διενεργεί κατάλυση, είναι η επισήμανση και η συνεχής θερμομέτρηση του οισοφάγου ώστε να αποφεύγεται πιθανή βλάβη.
  • Παράλυση του φρενικού νεύρου. Η επιπλοκή αυτή μπορεί να συμβεί όταν χρησιμοποιείται Cryo-κατάλυση  με μπαλόνι, όμως στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων μέσα σε μικρό διάστημα αποκαθίσταται.

Οι τεχνολογικές εξελίξεις των τελευταίων ετών
Στην μακρά αυτή πορεία των δύο δεκαετιών έχουμε ζήσει την κάθε τεχνολογική εξέλιξη που σε μικρό ή μεγάλο βαθμό μπορούσε να βελτιώσει τα αποτελέσματα μας. Τα τελευταία χρόνια έχουν συντελεστεί μία σειρά τεχνολογικών εξελίξεων που μας επιτρέπει να πιστεύουμε ότι σήμερα βρισκόμαστε σε θέση υπεροχής σε σχέση με τα προηγούμενα 5 ή 10 χρόνια. Η λεπτομερέστερη απεικόνιση της  καρδιακής ανατομίας με τα σύγχρονα συστήματα τρισδιάστατης χαρτογράφησης μας επιτρέπει μεγαλύτερη ακρίβεια στην απόδοση της θεραπείας. Ακόμη, τα σύγχρονα συστήματα μπορούν να μας παρέχουν με εύκολο και εύχρηστο τρόπο την χαρτογράφηση του ηλεκτρικού ερεθίσματος, έτσι ώστε η θεραπεία μας να είναι απόλυτα στοχευμένη. Μία τεράστια τεχνολογική εξέλιξη πρέπει να θεωρηθεί και η χρησιμοποίηση των καθετήρων με αισθητήρες πίεσης, που ανά πάσα στιγμή μας δείχνουν την δύναμη με την οποία πιέζεται το τοίχωμα της καρδιάς. Η πληροφορία αυτή μας επιτρέπει πιο αποτελεσματική, αλλά και πιο ασφαλή θεραπεία. Η εξέλιξη της κρυο-κατάλυσης  με την βελτίωση του καθετήρα cryo-balloon ήταν ακόμα ένα σημαντικό βήμα στο να εμπλουτίσει τις θεραπευτικές μας επιλογές. Επίσης, η συσσώρευση και η ανάλυση της πλούσιας διεθνούς εμπειρίας μας επέτρεψε να υιοθετήσουμε τις βέλτιστες πρακτικές στη διενέργεια των επεμβάσεων. Γενικότερα, θα λέγαμε ότι έχουμε φτάσει σε ένα επίπεδο πολύ υψηλής αποτελεσματικότητας, σε σύγκριση πάντα με τις άλλες διαθέσιμες θεραπείες, αλλά παράλληλα, τουλάχιστον σε εργαστήρια με μακροχρόνια εμπειρία, τείνουμε να μηδενίσουμε το ποσοστό των επιπλοκών.

Καρδιολογικό Ρυθμολογικό Κέντρο


 

Συντάκτης Άρθρου

ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ
ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

Δείτε κι άλλα άρθρα του ιατρού

Σχετικά Άρθρα

Πώς επηρεάζει ο Covid-19 την παιδική καρδιά
ΤΣΑΟΥΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ

Πώς επηρεάζει ο Covid-19 την παιδική καρδιά

Παιδιατρική
Μπορεί η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας να βελτιώσει την γονιμότητα ...
ΑΛΜΠΑΝΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ
ΑΛΜΠΑΝΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ

Μπορεί η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας να βελτιώσει την γονιμότητα ...

Γενική Κλινική
Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο
ΑΛΜΠΑΝΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ
ΑΛΜΠΑΝΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ

Παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο

Γενική Κλινική
Ο ύπνος και οι διαταραχές του στα παιδιά και στους εφήβους
ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΝΤΙΓΟΝΗ
ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΝΤΙΓΟΝΗ

Ο ύπνος και οι διαταραχές του στα παιδιά και στους εφήβους

Παιδιατρική
Οι λαμπερές γιορτές και η μελαγχολία τους
Βίλυ Α. Μπιτσιάδου, MSc., Ψυχολόγος ΙΑΣΩ

Οι λαμπερές γιορτές και η μελαγχολία τους

Γενική Κλινική
Παγκόσμια Ημέρα κατά του AIDS
ΛΑΖΑΝΑΣ ΜΑΡΙΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ
ΛΑΖΑΝΑΣ ΜΑΡΙΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ

Παγκόσμια Ημέρα κατά του AIDS

Γενική Κλινική
Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας των πρόορων (ΣΑΔ)
ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας των πρόορων (ΣΑΔ)

Μαιευτική - Γυναικολογική
Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Ι. ΙΟΡΔΑΝΟΓΛΟΥ
ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Ι. ΙΟΡΔΑΝΟΓΛΟΥ

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια

Γενική Κλινική
Διαβήτης τύπου 1
Εβελίνα Πάνου

Διαβήτης τύπου 1

Παιδιατρική
Πνευμονία: Διάγνωση και Αντιμετώπιση
ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Ι. ΙΟΡΔΑΝΟΓΛΟΥ
ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Ι. ΙΟΡΔΑΝΟΓΛΟΥ

Πνευμονία: Διάγνωση και Αντιμετώπιση

Γενική Κλινική