Αιμορροφιλία

Η αιμορροφιλία ως νόσημα είναι γνωστή από την εποχή του Ιπποκράτη.

Στις εβραϊκές γραφές διαφαίνεται ο κληρονομικός χαρακτήρας της νόσου και η μεταβίβαση από τη μάνα-φορέα στο γιο που παίρνει το γονίδιο. Στο 30% των περιστατικών όμως, δεν υπάρχει κληρονομικό ιστορικό. Ο θάνατος δεν ήταν ασυνήθης πριν την ηλ0ικία των 15 χρόνων και η αναπηρία ήταν ο κανόνας από την παιδική ηλικία. Υπάρχουν επίσης και σποραδικές περιπτώσεις αιμορροφιλίας (30% των περιστατικών νέων διαγνώσεων, χωρίς ιστορικό αιμορροφιλίας στην οικογένειά τους). Οι σπάνιες αιμορραγικές διαθέσεις αποτελούν το 3-5% όλων των κληρονομικών ελλείψεων παραγόντων πήξεως. Στις χώρες με αυξημένη συχνότητα συγγενικών γάμων τα ποσοστά είναι πιο αυξημένα με κλινικά και κοινωνικά προβλήματα.

Είδη αιμορροφιλιας

1. Αιμορροφιλία Α

Είναι η πιο γνωστή κληρονομική αιμορραγική διάθεση. Οφείλεται στην πλήρη ή μερική έλλειψη του παράγοντα FVIII. Η συχνότητά της ανέρχεται σε 1/5000 γεννήσεις (αγοριών) για όλες τις φυλές του κόσμου.

• Σποραδικές περιπτώσεις: 30%.
• Κληρονομείται φυλοσύνδετα, με υπολειπόμενο χαρακτήρα και οφείλεται σε γενετική βλάβη του γονιδίου που ρυθμίζει την παραγωγή του FVIII. 

Πρωτεΐνη FVII:

Συντίθεται στο ήπαρ και στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Ο FVIII, λόγω της αστάθειας του, κυκλοφορεί σαν σύμπλεγμα με τον παράγοντα V. Willebrand.

2.  Αιμορροφιλία B 

• Φυλοσύνδετο νόσημα.   
• Συχνότητα 1: 30.000 για όλες τις φυλές.
• Η σχέση μεταξύ αιμορροφιλίας Α και Β είναι 4:1. 
• Οφείλεται σε συγγενή μερική η ολική έλλειψη του FIX.
• FIX (Christmas 1947) είναι μια vitamin-K εξαρτώμενη πρωτεΐνη.

Η Αιμορροφιλία Β μπορεί να είναι μικρότερης βαρύτητας από την Αιμορροφιλία Α, κυρίως μετά την εφηβεία.

Γιατί αιμορραγούν τα άτομα με αιμορροφιλία;

Η αιμορραγική διάθεση οφείλεται σε αδυναμία παραγωγής μεγάλης ποσότητας θρομβίνης στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και αδυναμίας δημιουργίας σταθερού θρόμβου ινικής.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Οικογενειακό ιστορικό (30% de novo)
• Προγεννητικός έλεγχος
• Κλινικές εκδηλώσεις
• Εργαστηριακά ευρήματα:
  • παράταση aPTT
  • PT, χρόνος ροής και αιμοπετάλια: φυσιολογικά
  • Μέτρηση επιπέδων FVIII/FIX
  • Όταν FVIII , μέτρηση vWF:Ag και Rcof 

Βαρύτητα αιμορροφιλίας

Η βαρύτητα και η κλινική εικόνα της αιμορροφιλίας είναι προβλέψιμη και σχετίζεται με τα επίπεδα των παραγόντων VIII και IX στο πλάσμα.

• ΒΑΡΙΑ <1%
  • Αιμορραγικά επεισόδια μία ή περισσότερες φορές την εβδομάδα, χωρίς εμφανή αιτία (αυτόματα)
• ΜΕΣΗ 1-5%
  • Προκλητά αιμορραγικά επεισόδια (χειρουργείο, εξαγωγή δοντιού,τραύμα)
• ΕΛΑΦΡΑ 5-25%
  • Αιμορραγικά επεισόδια μετά από εκτεταμένο τραύμα ή μείζονα χειρουργική επέμβαση

Κλινικές εκδηλώσεις της αιμορροφιλίας

• Νεογνά με αιμορροφιλία, αίμαρθρα ή αιμορροφιλική αρθροπάθεια - μυϊκή ατροφία - οστεοπόρωση.
• Μυϊκές ατροφίες πάνω και κάτω από συγκεκριμένες αρθρώσεις και παράλληλη ανάπτυξη αντιρροπιστικών θέσεων της σπονδυλικής στήλης .         
• Μυϊκά αιματώματα, κύστεις και αιμορροφιλικοί ψευδοόγκοι ή και εγκεφαλική αιμορραγία.
• Συμπτώματα: δυσκινησία, πόνος, διόγκωση της προσβεβλημένης άρθρωσης αιμορροφιλικής αρθροπάθειας.

Θεραπεία

Υποκατάσταση του παράγοντα που λείπει με IV χορήγηση παράγοντα FVIII ή IX

• Ανά επεισόδιο (οn demand)
• Προφυλακτική θεραπεία

Η ποσότητα του παράγοντα η οποία χορηγείται κάθε φορά εξαρτάται από την επιθυμητή αύξηση του παράγοντα πήξης.

Η προφυλακτική θεραπεία συνιστάται ως θεραπεία εκλογής για τα παιδιά με βαριά αιμορροφιλία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) και τον Εθνικό Οργανισμό Αιμορροφιλίας των ΗΠΑ.

• Σκοπός της προφυλακτικής θεραπείας: Η μετατροπή της βαριάς αιμορροφιλίας σε μέσης βαρύτητας.

Πρωτοπαθής Προφύλαξη

Α. Έναρξη μετά το πρώτο αιμορραγικό επεισόδιο, πριν το δεύτερο έτος ζωής.

Β. Έναρξη πριν το δεύτερο έτος ζωής, χωρίς εμφανές αιμορραγικό επεισόδιο.  

Στόχος: Η αναχαίτιση της ανάπτυξης της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας 

Δευτεροπαθής Προφύλαξη

• Συστηματική, συνεχή, μακροχρόνια θεραπεία: αρχίζει μετά τα δυο χρόνια ζωής ή μετά δύο ή περισσότερες αιμορραγίες στην άρθρωση.
• Περιοδική βραχυχρόνια προφυλακτική θεραπεία:  που εφαρμόζεται με αφορμή συχνές αιμορραγίες πριν ή και αφού η αρθροπάθεια έχει ήδη εγκατασταθεί.

Στόχος: Η ελαχιστοποίηση των αιμορραγικών επεισοδίων στην άρθρωση, και η αναχαίτιση της προοδευτικής καταστροφής της άρθρωσης. 

Επιλογές θεραπείας

• Πλασματικοί συμπυκνωμένοι παράγοντες
• Ανασυνδυασμένοι συμπυκνωμένοι παράγοντες
  • 3ης γενιάς
  • Νέοι ανασυνδυασμένοι παράγοντες μακράς διάρκειας
• DDAVP
  • Συνθετικό ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης  
  • Σε ελαφρά αιμορροφιλία μετά από δοκιμασία ανταπόκρισης
• Αντιϊνωδολυτικά (τρανεξαμικό οξύ).
  • Υποβοηθητική θεραπεία
• Γονιδιακή Θεραπέια
• Χορήγηση ειδικών μονοκλωνικών αντισωμάτων

Επίκτητη αιμορροφιλία (εμφάνιση αιμορροφιλίας κατά τη διάρκεια της ζωής)

Η πρώτη μεγάλη αναφορά περιστατικών δημοσιεύεται το 1961. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία, περισσότερο από το 80% των διαγνωσμένων ασθενών είναι ηλικίας >60 ετών. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 21% , αν και μεταξύ των ηλικιωμένων ασθενών μπορεί να είναι ακόμη υψηλότερο.

Οι επίκτητες διαταραχές των παραγόντων πήξης οφείλονται σε ανάπτυξη αυτοαντισώματος εναντίον κάποιου παράγοντα πήξης (ανασταλτής).

Εκτιμάται ότι ζουν πάνω από 400.000 άτομα με αιμορροφιλία σ’ όλον τον κόσμο. Παρακολουθούνται 3.230 ασθενείς σε 66 Κέντρα παγκοσμίως.

Στην Ελλάδα λειτουργούν 5 κέντρα αιμορροφιλικών, 3  στην Αθήνα και 2 στη Θεσσαλονίκη, στα οποία διεξάγονται ήδη παγκόσμιες κλινικές μελέτες,  για την καλύτερη αντιμετώπιση της νόσου. Επίσης, αναμένονται τα αποτελέσματα της γονιδιακής θεραπείας της νόσου, στην οποία ήδη έχουν υποβληθεί και  Έλληνες ασθενείς.   

Παναγιώτης Παναγιωτίδης, Καθηγητής Αιματολογίας Ιατρικής Σχολής Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ), Διευθυντής Β’ Αιματολογικής, ΙΑΣΩ Γενική Κλινική.