Ινομυώματα: Ελάχιστα επεμβατική λαπαροσκοπική αντιμετώπιση
Αναστάσιος Παχυδάκης, MRCOG, Μονάδα Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής Μαιευτηρίου ΙΑΣΩ
Τα ινομυώματα αποτελούν έναν από τους πιο συχνούς όγκους σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, με αναφερόμενη συχνότητα από μία στις έξι μέχρι και μία στις δύο γυναίκες, μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Η εμφάνισή τους σχετίζεται με υψηλά επίπεδα οιστρογόνων (ορμονοθεραπεία, κύηση), με τις διαταραχές κύκλου και με την παχυσαρκία.
Στη λαπαροσκοπική χειρουργική, με τη χρήση μόνο 3-4 οπών στην κοιλιακή χώρα, τα ινομυώματα αφαιρούνται, η μήτρα συρράβεται σε δυο στρώματα, τα ινομυώματα τεμαχίζονται με ένα ειδικό ηλεκτρικό morcellator σε λωρίδες δέκα χιλιοστών και εξάγονται από την κοιλιά σε τεμάχια ή μέσα σε ειδικό ασκό, για την αποφυγή διασποράς των τεμαχιδίων. Η επέμβαση αφορά μόνο σε γυναίκες που επιθυμούν να διατηρήσουν τη γονιμότητά τους και βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία.
Με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές να επηρεάζουν όλο και λιγότερο την επαγγελματική και κοινωνική ζωή των ασθενών, όλο και περισσότερες ασθενείς καταλήγουν να χειρουργούνται. Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης αφορούν:
- Υπογονιμότητα: Ινομυώματα >4cm ή που να παραμορφώνουν την κοιλότητα της μήτρας
- Κολπική αιμορραγία: Μεγάλα ινομυώματα, ειδικά αν παραμορφώνουν την κοιλότητα
- Ταχεία αύξηση του όγκου των ινομυωμάτων
- Συμπτώματα πίεσης/ακράτεια
- Πιθανή επίπτωση σε επερχόμενη εγκυμοσύνη: Μόνο επί ιστορικού επιπλοκών που αποδίδονται σε ινομυώματα (SOGC 2015)
Το μέγεθος των ινομυωμάτων δεν αποτελεί αντένδειξη για λαπαροσκοπική αντιμετώπιση όταν υπάρχει η απαραίτητη χειρουργική εμπειρία, όπως στο ODS του ΙΑΣΩ, όπου πραγματοποιούνται πάνω από εννιακόσιες τέτοιες επεμβάσεις ετησίως. Όταν, όμως, η συνολική διάμετρος των ινομυωμάτων ξεπερνάει τα 14-16cm, ο αναισθησιολογικός χρόνος που απαιτείται για τον τεμαχισμό (morcellation) και τη συρραφή, αναιρεί το πλεονέκτημα της λαπαροσκόπησης και θέτει ξανά το ερώτημα της ανοικτής επέμβασης.
Τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών, λαπαροσκοπικών και υστεροσκοπικών, είναι: ελάχιστος πόνος, νοσηλεία για μόνο λίγες ώρες, άμεση κινητοποίηση, ελάχιστη απώλεια ημερομισθίων, αισθητικό πλεονέκτημα με τη χρήση τεσσάρων τομών 5-10mm, ελάχιστη απώλεια αίματος (πιθανότητα μετάγγισης λιγότερο από 1:1000 στο ΙΑΣΩ) και μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικού πυρετού (Cochrane DSR 2014). Η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαρασκόπηση αυξάνει το κόστος χωρίς ουσιαστικό πλεονέκτημα για τον ασθενή (AAGL 2014).
Σε ταχέως αυξανόμενα ινομυώματα, είναι σωστό να γίνεται απεικονιστικός έλεγχος με Doppler, μαγνητική τομογραφία και ειδικούς αιματολογικούς δείκτες (Ca125 και LDH), για τον αποκλεισμό σαρκώματος, ένας κακοήθης όγκος που φαίνεται να κατάγεται από τα ινομυώματα. Η πιθανότητα ένα ινομύωμα να αποδειχτεί σάρκωμα είναι μία στα 400 με μία στα 700. Αν υπάρχει η παραμικρή υποψία για κακοήθεια, τότε το ινομύωμα πρέπει να τεμαχιστεί σε ειδικό ασκό που αποτρέπει τη διασπορά των κυττάρων στην κοιλιά ή να προταθεί ανοιχτή επέμβαση (λαπαροτομία).
Η επούλωση της μήτρας επιτυγχάνεται σε τρεις με έξι μήνες. Αν η χρήση διαθερμίας είναι περιορισμένη και η συρραφή γίνει σε πολλαπλά στρώματα, η πιθανότητα ρήξης σε επερχόμενη κύηση δεν διαφέρει από την ανοιχτή επέμβαση. Η πιθανότητα ρήξης κατά τη διάρκεια του τοκετού, όμως, φτάνει το 2,5% με πολλούς κλινικούς να προτείνουν προγραμματισμένη καισαρική τομή για μείωση αυτού του κινδύνου.