Κολπικός Τοκετός μετά από Καισαρική τομή (ΚΤΜΚ)

Ιωάννης Γ.Καράγγελος
Μαιευτήρας Χειρουργός Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Για τον άνθρωπο ο τοκετός είναι η κατάληξη μιας επιτυχούς εγκυμοσύνης. Για αρκετά χρόνια πριν, σε περίπτωση επιπλοκής εκτός του φυσιολογικού τοκετού δεν υπήρχε εναλλακτική λύση με τραγικά αποτελέσματα για το έμβρυο, τη μητέρα η και τούς δύο.

Με την εμφάνιση της καισαρικής τομής (ΚΤ) ως μεθόδου τοκετού εδώ και μερικές δεκαετίες η εικόνα αυτή άλλαξε. Με τη ΚΤ επιτρέπεται η γέννηση ενός εμβρύου μέσα από μια τομή στη κοιλιακή χώρα και στη συνέχεια στη μήτρα. Είναι μια μέθοδος που σήμερα μπορεί να χαρακτηριστεί ασφαλής. Η τομή γίνεται χαμηλά, εγκάρσια στη μήτρα υπάρχει καλή γνώση της ανατομίας, οι χειρουργικές τεχνικές, τα ράμματα, οι μέθοδοι αναισθησίας έχουν αλλάξει και τα αντιβιοτικά καλύπτουν ευρύ φάσμα μικροβίων.

Η ΚΤ τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται όλο και συχνότερα και η χρήση της αγγίζει και το 50% των τοκετών. Το ερώτημα λοιπόν που εύλογα προκύπτει είναι αν υπάρχει η αναγκαιότητα πραγματοποίησης τόσων ΚΤ. Απαντήσεις υπάρχουν πολλές τόσο ιατρικές όσο και κοινωνικές. Πιστεύω ότι η αλλαγή των σημερινών δεδομένων, έχει αυξήσει και το ποσοστό των ΚΤ. Τα παιδιά που αποκτά σήμερα, η κάθε οικογένεια είναι λιγότερα από κάποιες δεκαετίες πριν. Οι γονείς έχουν την απαίτηση τα παιδιά τους, να είναι υγιή. Είναι απαγορευτικό στις μέρες μας να γεννηθεί ένα παιδί ¨προβληματικό, να χαθεί ένα παιδί ή ακόμη και η μητέρα κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Καθώς αυξάνει το ποσοστό των γυναικών, που υποβάλλονται σε ΚΤ, προκύπτει ακόμη ένα ερώτημα. Μπορεί να γίνει κολπικός τοκετός μετά από ΚΤ η μια φορά καισαρική τομή, σημαίνει πάντα καισαρική τομή; Τα σύγχρονα δεδομένα της μαιευτικής πρακτικής, έχουν αλλάξει κι αναφέρουν, ότι μπορεί να γίνει ΚΤΜΚ. Οι γυναίκες, που ακολουθούν, τη συγκεκριμένη διαδικασία, έχουν ποσοστό επιτυχίας να γεννήσουν κολπικά 60% με 80%. Οι γυναίκες, που επιλέγουν την ανωτέρω διαδικασία έχουν άμεση κι ενεργή συμμετοχή στη διαδικασία του τοκετού, έχουν γρηγορότερο χρόνο ανάνηψης, η ενασχόλησή τους με το νεογνό είναι πιο εύκολη και έχουν τη δυνατότητα περισσοτέρων τοκετών.

Για να αποφασιστεί όμως ΚΤΜΚ θα πρέπει ο μαιευτήρας, να ακολουθήσει τις κατευθυντήριες οδηγίες-προϋποθέσεις που έχουν γραφτεί από τις μαιευτικές - γυναικολογικές επιστημονικές εταιρίες και ισχύουν για την ασφάλεια του εμβρύου και της μητέρας:

• Η τομή της ΚΤ, να είναι χαμηλή εγκάρσια, όχι κάθετη η σε σχήμα Τ. Η εξωτερική τομή επι των κοιλιακών τοιχωμάτων, διαφέρει από την τομή επι της μήτρας.
• Η πύελος της επιτόκου πρέπει να είναι η γυναικοειδής ευρύχωρη πύελος.
• Να μην υπάρχει ιστορικό εκπυρήνισης ινομυωμάτων η ιστορικό ρήξης μήτρας.
• Να μην υπάρχει προδρομικός πλακούς η ινομυώματα,που θα βάλουν σε κίνδυνο τη διαδικασία του φυσιολογικού τοκετού.
• Να υπάρχει λεπτομερές ιστορικό της εγκύου, παρακολούθηση αυτής και του εμβρύου, μέχρι την ώρα του τοκετού.
• Να υπάρχει πάντα δίπλα στην επίτοκο, μαιευτήρας, αναισθησιολόγος και παραϊατρικό προσωπικό έτοιμο να επέμβει.
• Η όλη διαδικασία πρέπει να λαμβάνει χώρα σε πιστοποιημένο μαιευτήριο, ικανό να αντιμετωπίσει τέτοια επείγουσα κατάσταση, που να είναι πλήρες οργανωμένο κι άρτια εξοπλισμένο.

Παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την εξέλιξη του ΚΤΜΚ, είναι:

• Μεγάλη ηλικιακά μητέρα.
• Μια υπέρβαρη μητέρα με δείκτη ΒΜΙ>30.
• Ένα μεγαλόσωμο έμβρυο.
• Η θέση και η προβολή του εμβρύου.
• Διάστημα μεταξύ κυήσεων μικρότερο των 18 μηνών.
• Ο αριθμός των ΚΤ (δυο και παραπάνω).
• Ένας παρατασιακός τοκετός.
• Ένα χαμηλό BISHOP score.

Παράγοντες, που μπορούν να επηρεάσουν θετικά την εξέλιξη του ΚΤΜΚ, είναι:

• Το ιστορικό του προηγούμενου φυσιολογικού τοκετού.
• ο λόγος της προηγούμενης ΚΤ.
• η φυσιολογική πορεία της παρούσας κύησης.
• η αυτόματη έναρξη του τοκετού.

Αντενδείξεις για ΚΤΜΚ, είναι κάθε τομή στη μήτρα (εκτός της χαμηλής εγκάρσιας) και ρήξη μήτρας σε προηγούμενο τοκετό.

Οι κίνδυνοι ,που αντιμετωπίζει η γυναίκα μετά από ΚΤΜΚ, είναι:

1. να οδηγηθεί πάλι σε ΚΤ
2. να υπάρξει ρήξη μήτρας με συνέπειες τραγικές για το έμβρυο (εγκεφαλική βλάβη, θάνατος) και την ίδια (αιμορραγία, φλεγμονή, θάνατος). Αν η κατάσταση δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά χειρουργικά(διατήρηση μήτρας),τότε αφαιρείται η μήτρα, με αποτέλεσμα η γυναίκα, να μη μπορεί να κυοφορήσει μελλοντικά.

Η γυναίκα που θα συναινέσει σε ΚΤΜΚ, θα πρέπει να είναι πολύ καλά ενημερωμένη όσον αναφορά όλα όσα προαναφέρθηκαν κι ιδιαιτέρως περί των κινδύνων που διατρέχει.

Ο ΚΤΜΚ δεν είναι κάτι καινούργιο, δεν είναι μια νέα μέθοδος τοκετού, όπως πολλοί μαιευτήρες αναφέρουν. Είναι μια γνωστή από παλαιότερα διαδικασία, εν δυνάμει επικίνδυνη, με πιθανότητα ρήξης της ουλής, σε ποσοστό 1%. Νεότερα βιβλιογραφικά δεδομένα αναφέρουν ότι ο ΚΤΜΚ δεν είναι τόσο ασφαλής όσο αρχικά είχε εκτιμηθεί. Οι γυναίκες, που θα οδηγηθούν σε ΚΤΜΚ, θα πρέπει να είναι επιλεγμένες, με πολλή προσοχή, να υπάρχει αυστηρή τήρηση των κατευθυντηρίων οδηγιών-προϋποθέσεων. Ο μαιευτήρας ιατρός θα πρέπει να είναι έμπειρος και όλη η διαδικασία να λάβει χώρα σε μαιευτήρια πιστοποιημένα, που μπορούν να αντιμετωπίσουν τις επιπλοκές ενός ΚΤΜΚ.