29 Σεπτεμβρίου - Παγκόσμια ημέρα της καρδιάς

Πρόδρομος Ρηγαλίδης,
Καρδιολόγος,
Επιμελητής της Α Καρδιολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Με αφορμή την παγκόσμια ημέρα της καρδιάς, που καθιερώθηκε από την Παγκόσμια Ομοσπονδία της Καρδιάς(World Heart Federation) κάθε χρόνο στις 29 Σεπτεμβρίου ,  σε αυτό το άρθρο ενημερωτικού χαρακτήρα , θα ασχοληθούμε με την πρόληψη των καρδιακών νοσημάτων και τους τρόπους διάγνωσης , που σκοπό έχουν  την ελάττωση της συχνότητας αυτών -- και συνεπώς την βελτίωση της ποιότητας και διάρκειας της ζωής μας και την μείωση των οικονομικών επιπτώσεων σε ατομικό και συλλογικό επίπεδο.

Η καρδιά είναι ένα ινομυώδες όργανο, ομοιάζον με κώνο ή πυραμίδα, βάρους περίπου 250-300 γραμμαρίων και   αποτελείται αδρά από τέσσερα “διαμερίσματα” , δύο κόλπους και δύο κοιλίες. Η κύρια δράση της με τη σύσπαση των παραπάνω δομών είναι να φροντίζει την μεταφορά του αίματος για οξυγόνωση στους πνεύμονες, αλλά και να μεταφέρει μέσω των αγγείων και του αίματος, οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά στα όργανα και τους ιστούς του σώματος. Δηλαδή, η κύρια δράση της καρδιάς είναι αυτή της αντλίας. Πέραν τούτου, με μια σειρά ορμονικών δράσεων αλλά και σε συνεργασία με το νευρικό σύστημα έχει ευρύτερη δράση στην ομοιοστασία και τον μεταβολισμό , όπως πχ, στην διατήρηση της ισορροπίας ύδατος και νατρίου στο σώμα ή τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.

 

 

Ο λόγος που έχει σημασία  η ενασχόληση μας με τα καρδιαγγειακά νοσήματα και την αντιμετώπισή τους είναι γιατί έχουν τεράστια επίπτωση σε ατομικό, κοινωνικό και οικονομικό επίπεδο. Συμφωνα με τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας η κύρια αιτία θανάτου είναι καρδιακής αιτιολογίας (περίπου 9 εκατομμύρια ετησίως)- η ισχαιμική νόσος της καρδιάς- , ενώ από τις  άλλες αιτίες θανάτου που βρίσκονται στην πρώτη δεκάδα αρκετές συνδέονται αιτιολογικά ή ως αποτέλεσμα με τα καρδιακά νοσήματα.

 

Εκτίμηση του κινδύνου από καρδιαγγειακά νοσήματα-παράγοντες κινδύνου

Οι κύριες παράμετροι(παράγοντες κινδύνου) που μας βοηθούν να εκτιμήσουμε τον κίνδυνο είναι :

• Ηλικία
• Αρτηριακή πίεση
• Σακχαρώδης Διαβήτης
• Δυσλιπιδαιμίες
• Παχυσαρκία
• Κάπνισμα-τρόπος ζωής
  
  

Οι ασθενείς  με:

-επιβεβαιωμένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο(π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου,,στεφανιογραφία με σοβαρές στενώσεις)

-αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο,

- μακροχρόνιο σακχαρώδη διαβήτη(=>10 έτη),

-οικογενή υπερχοληστερολαιμία,

- μέτρια ή σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο,

 χαρακτηρίζονται αυτόματα ως ασθενείς υψηλού ή πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

 

Οι υπόλοιποι ασθενείς διαστρωματώνονται  ως προς τον καρδιαγγειακό κίνδυνο χρησιμοποιώντας τον αλγόριθμο SCORE2(Systemic Coronary Risk Estimation 2), σύμφωνα με τον οποίο υπολογίζεται ο συνολικός κίνδυνος θανατηφόρων και μη θανατηφόρων καρδιαγγειακών επεισοδίων στην δεκαετία από τη στιγμή που γίνεται η εκτίμηση του ασθενούς. Ο αλγόριθμος αυτός δε δίνει τον ίδιο κίνδυνο για όλες τις χώρες. Για την Ελλάδα που θεωρείται χώρα μετρίου κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα ισχύει ο τροποποιημένος αλγόριθμος για τις  χώρες μετρίου κινδύνου.

Οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό του κινδύνου με βάση το SCORE2 είναι η ηλικία, η συστολική αρτηριακή πίεση(“μεγάλη”) , το κάπνισμα , το φύλο και η ολική χοληστερόλη.

Ειδικά για τους ασθενείς πάνω των 70 το SCORE2  λέγεται SCORE2-OP(for older persons)

Η αντιμετώπιση  των παραγόντων κινδύνου αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου πρέπει να γίνεται:

σε φαινομενικά υγιείς ανθρώπους , χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο,  ή κληρονομική δυσλιπιδαιμία αλλά  που βρίσκονται σε πολύ υψηλό καρδιαγγειακό  κίνδυνο:

• SCORE2> 7,5% για ηλικίες κάτω των 50 ετών,
• SCORE2 > 10% για ηλικίες  50-69
• SCORE2-OP> _15% για ηλικία> 70 ετών

 

Η θεραπεία των παραγόντων κινδύνου αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου είναι προτιμότερο να γίνεται  σε φαινομενικά υγιείς ανθρώπους,χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, χρόνια νεφρική νόσο,  ή κληρονομική δυσλιπιδαιμία αλλά  που βρίσκονται σε  υψηλό καρδιαγγειακό  κίνδυνο:

• SCORE2  2,5 έως <7,5% για ηλικίες κάτω των 50 ετών
•  SCORE2 5 - 10% για ηλικία 50-69
•  SCORE2-OP 7.5 έως <15% για ηλικία> _70 ετών

Λαμβάνοντας υπόψιν τη συνολική κατάσταση του ασθενούς , συννοσηρότητες και τις προτιμήσεις του. 

 

Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου-  ΑΣΚΗΣΗ

Για πρακτικούς λόγους την αερόβια άσκηση διακρίνουμε σε ελαφριά, μέτρια και έντονη

Ελαφριά  είναι για παράδειγμα η άσκηση όταν περπατάμε με ταχύτητα κάτω από 4,1 χιλιομετρα την ώρα.

Μέτρια είναι για παράδειγμα η άσκηση όταν περπατάμε με ταχύτητα 4,1-6,5 χιλιόμετρα την ώρα, όταν κάνουμε ποδήλατο με ταχύτητα 15 χιλιόμετρα την ώρα, όταν κάνουμε κηπουρική κλπ. Το χαρακτηριστικό της μέτριας άσκησης είναι ότι η αναπνοή γίνεται ταχύτερη αλλά μπορούμε να αρθρώσουμε φυσιολογικά προτάσεις.

Έντονη είναι για παράδειγμα  η άσκηση όταν τρέχουμε , όταν κάνουμε ποδήλατο με ταχύτητα πάνω από 15 χιλιόμετρα την ώρα. Χαρακτηριστικό αυτής της άσκησης είναι ότι η αναπνοή γίνεται πολύ βαριά και δεν μπορούμε να αρθρώσουμε λόγο φυσιολογικά.

Συνιστάται όλοι οι ενήλικες να προσπαθούν να κάνουν μέτρια αερόβια άσκηση 150-300 λεπτών την εβδομάδα ή έντονη άσκηση 75-150 λεπτά την εβδομάδα, με σκοπό την ελάττωση του γενικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Αυτό θα πρέπει να γίνεται σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό και επιβλέποντα γυμναστή κι εφόσον υπάρχουν συννοσηρότητες ή αναπηρίες η ένταση και η διάρκεια της άσκησης να τροποποιούνται αναλόγως.

Η μη αναερόβια άσκηση επίσης ελαττώνει τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο και θα πρέπει να γίνονται σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό και να περιλαμβάνουν 8 με 10 διαφορετικές ομάδες μυών. Συνιστώνται  περίπου 10 σετ για κάθε ομάδα μυών ή ένταση και η διάρκεια των οποίων επίσης γίνεται σε συνεννόηση  με τον θεράποντα ιατρό και επιβλέποντα γυμναστή.

 

Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου-  ΔΙΑΙΤΑ-ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΒΑΡΟΣ

Γενικά συνιστάται η διατήρηση του σωματικού βάρους σε τέτοια επίπεδα ώστε ο δείκτης μάζας σώματος να είναι 20-25( ΔΜΣ  = βάρος σε κιλά /  ύψος(σε μέτρα) στο τετράγωνο).

Η υιοθέτηση μιας υγιούς δίαιτας περιλαμβάνει :

• Κατανάλωση περισσότερο φυτικών παρά ζωικών τροφών
• Αντικατάσταση των κορεσμένων λιπαρών οξέων με πολυακόρεστα και μονοακόρεστα
• Ελάττωση της πρόσληψης άλατος
• Κατανάλωση τροφών πλούσιων σε φυτικές ίνες όπως φρούτα και λαχανικά
• Μείωση του προσλαμβανόμενου αλκοόλ κάτω από 100 γρ την εβδομάδα
• Βρώση ψαριών μια φορά την εβδομάδα
• Ελάττωση της ζάχαρης και των αναψυκτικών ώστε να αποτελούν λιγότερο από το 10% της προσλαμβανόμενης ενέργειας

 

Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου-   ΚΑΠΝΙΣΜΑ

Η διακοπή κάθε μορφής καπνίσματος συνιστάται γιατί το κάπνισμα είναι αιτιολογικός και ανεξάρτητος παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου. Η διακοπή του καπνίσματος συνιστάται ανεξάρτητα από το αν αυξάνει το σωματικό βάρος , γιατί η τελευταία δεν ελαττώνει τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος.

Είναι ίσως ο πιο αποτελεσματικός τρόπος προφύλαξης αυξάνοντας το προσδόκιμο επιβίωσης σε κάθε ηλικία, όχι μόνο λόγω της ελάττωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου αλλά και του κινδύνου θανάτου από μη καρδιαγγειακά νοσήματα.

To ηλεκτρονικό τσιγάρο φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικό στην διακοπή του καπνίσματος από την θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης , αλλά οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του δεν είναι γνωστές και χρειάζεται περισσότερο έρευνα πάνω σ’ αυτό.

  

Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου-  ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΊΕΣ

Από τα λιπίδια που συνήθως μετρώνται στις εργαστηριακές εξετάσεις η LDL-χοληστερόλη συνδέεται αιτιολογικά με την αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου και αυτό έχει επαληθευτεί με πολλές μελέτες  πέραν κάθε αμφιβολίας.

Σε ασθενείς γενικά υγιείς η λήψη αίματος για την εξέταση των λιπιδίων μπορεί να γίνει και χωρίς νηστεία. Σε ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο , σακχαρώδη διαβήτη ή υπερτριγλυκεριδαιμία είναι σωστό να γίνεται μετά από νηστεία. Για λόγους ασφαλείας και λιγότερης ταλαιπωρίας του εξεταζόμενου είναι καλύτερα να προηγείται νηστεία τουλάχιστον 12 ωρών.

Οι δυσλιπιδαιμίες αντιμετωπίζονται με αλλαγή του τρόπου ζωής που περιλαμβάνουν άσκηση , διακοπή καπνίσματος και δίαιτα όπως περιγράφηκαν πριν.
Εάν αυτά δεν είναι αρκετά για να επιτευχθούν οι επιθυμητοί στόχοι LDL-χοληστερόλης ανάλογα με το προφίλ κινδύνου του ασθενούς , τότε χορηγούνται επιπλέον φάρμακα , όπως στατίνες, εζετιμίμπη , φιμπράτες, PCSK9-αναστολείς..

Υπόψιν ότι η αλλαγή του τρόπου ζωής , ενώ συνιστάται , δεν σημαίνει ότι αποκλείει την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς υψηλού ή πάρα πολύ υψηλού κινδύνου. Το αντίθετο μάλιστα , επιβάλλεται η έναρξή τους εξαρχής.

 

Σε γενικές γραμμές θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι οι θεραπευτικοί στόχοι είναι:

Ελάττωση της LDL- χοληστερόλης στα 55mg/dl , ή πάνω από το 50% των αρχικών της τιμών σε ασθενείς πάρα πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Ελάττωση της LDL- χοληστερόλης σε κάτω από 70 mg/dl , ή πάνω από το 50% των αρχικών της τιμών σε ασθενείς  υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

 

Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου-  ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου ο οποίος αυξάνει περισσότερο με τα χρόνια  όταν δεν αντιμετωπίζεται. 

Για την διερεύνηση  συνιστάται ο έλεγχος της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HBA1c (που μπορεί να γίνει και χωρίς νηστεία), ή με επαναληπτικό έλεγχο της γλυκόζης νηστείας.

Για την αντιμετώπισή του, συνιστάται αλλαγή του τρόπου ζωής , όπως αναφέρθηκε προηγουμένως για την άσκηση, τη διακοπή καπνίσματος και τη δίαιτα.

Για τους περισσότερους ενήλικες συνιστάται ως θεραπευτικός στόχος η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HBA1c  να είναι κάτω από 7%, με εξαίρεση τους ηλικιωμένους όπου πιο χαλαροί στόχοι θα πρέπει να εφαρμόζονται.

Η μετφορμίνη θεωρείται ως το φάρμακο εκλογής ως πρώτης γραμμής θεραπεία , εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις. Επίσης θα πρέπει να υπάρχει φροντίδα να αποφεύγεται η υπογλυκαιμία.

Σε ανθρώπους με διαγνωσμένη ισχαιμική νόσο της καρδιάς , χρόνια νεφρική νόσο, ή βλάβη σε όργανα στόχους συνιστάται επίσης η χρήση SGLT-2 ή GLP-1RA αναστολέα.

Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια συνιστάται η χρήση SGLT- αναστολέα ώστε να μειωθούν οι νοσηλείες και ο κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου.

  

Τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου-  ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ(ΑΥ)

Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να διακρίνεται σε στάδια -κατηγορίες όπως φαίνεται παρακάτω:

 

 

Ο  έλεγχος για βλάβη σε όργανα στόχους γίνεται με διάφορους τρόπους, όπως μέτρηση κρεατινίνης , ηλεκτροκαρδιογράφημα(ΗΚΓ) και υπερηχοκαρδιογράφημα αν το ΗΚΓ έχει παθολογικά ευρήματα ή ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, βυθοσκόπηση(σε όλους τους ασθενείς με σταδιο 2-3 αρτ. υπέρτασης)

Η αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης σταδίου 1 γίνεται με αλλαγή του τρόπου ζωής(όπως προαναφέρθηκε). Εάν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι αυξημένος και οι θεραπευτικοί στόχοι δεν επιτυγχάνονται συνιστάται έναρξη φαρμακευτικής  αγωγής.

Για τους ασθενείς με ΑΥ σταδίου 2-3 , συνιστάται η απευθείας έναρξη φαρμακευτικής αγωγής, συνοδευόμενη βεβαίως από υγιεινοδιαιτητικά μέτρα.

 

Οι  θεραπευτικοί στόχοι είναι:

-Ελάττωση της αρτηριακής πίεσης(ΑΠ) < 140/90mmHg σε όλους τους ασθενείς(18-69 ετών) αρχικά με τελικό στόχο για τη συστολική πίεση 120-130 mmHg αν αυτό γίνεται καλώς ανεκτό από τον ασθενή. 

-Ελάττωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης < 140 mmHg σε όλους τους ασθενείς(>70 ετών) αρχικά με τελικό στόχο για τη συστολική πίεση  130  mmHg αν αυτό γίνεται καλώς ανεκτό από τον ασθενή.

-Ελάττωση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης σε όλους τους ασθενείς κάτω από 80 mmHg.

Tα συνήθη φάρμακα που χορηγούνται είναι:

• Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης(α-ΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης 2 (σαρτάνες) σε συνδυασμό με ανταγωνιστή ασβεστίου ή διουρητικό.
• Σε μη ανταπόκριση μπορούν επιπλέον να χορηγηθούν ανταγωνιστες της αλδοστερονης(πχ σπιρονολακτόνη), α-αναστολείς, β-αναστολείς, α2-προσυναπτικοί διεγέρτες κλπ.

 

Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να γίνεται:

• Σε ήσυχο περιβάλλον αφού ο ασθενής είναι άνετος αναπνέει ήρεμα και έχει καθίσει για δέκα λεπτά.
• Λήψη τριών τιμών με διαφορά ενός λεπτού
• Μέτρηση και στα δύο χέρια(αν πρόκειται για διερεύνηση πρώτης φοράς, ή αν υπάρχουν σημεία και συμπτώματα) και αν υπάρχει σημαντική διαφορά να λαμβάνεται υπόψη η μεγαλύτερη τιμή.
• Μέτρηση σε όρθια και ύπτια θέση(αν πρόκειται για διερεύνηση πρώτης φοράς, ή αν υπάρχουν σημεία και συμπτώματα) , για να διερευνηθεί η πιθανότητα ορθοστατικής υπότασης ή /και ύπτιας υπέρτασης.
• Η περιχειρίδα θα πρέπει να τοποθετείται στο ύψος της καρδιάς με το χέρι να υποστηρίζεται για να αποφεύγεται η ισομετρική άσκηση στο βραχίονα.
• Η περιχειρίδα θα πρέπει να έχει συγκεκριμένες διαστάσεις ανάλογα με την διάμετρο του βραχίονα του ασθενούς.

 

Συχνά χρησιμοποιούμενες  διαγνωστικές εξετάσεις για τη διερεύνηση των καρδιαγγειακών παθήσεων

 

Ηλεκτροκαρδιογράφημα:

 χρήσιμο για να παρέχει ενδείξεις για:

 υπερτροφία-διάταση καρδιακών κοιλοτήτων,

οξεία ισχαιμία(όπως επί εμφράγματος του μυοκαρδίου) και χρόνιων ισχαιμικών βλαβών,

διαταραχές αγωγής ή ρυθμού,

 ηλεκτρολυτικές διαταραχές,

 περικαρδιακή συλλογή κ.α.

 

Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα(triplex καρδιάς):

Χρήσιμο για να παρέχει πληροφορίες για:

Το μέγεθος και το πάχος των τοιχωμάτων των καρδιακών κοιλοτήτων(πχ διάταση ή υπερτροφία επί καρδιακής ανεπάρκειας)

Τη συσπαστικότητα των καρδιακών κοιλοτήτων(ελαττωμένη επι καρδιακής ανεπάρκειας γενικότερα, οξείας ή χρόνιας ισχαιμικής βλάβης, μυοκαρδίτιδας)

Την ανατομία και τη λειτουργικότητα των βαλβίδων(διάγνωση και ποσοτικοποίηση βαλβιδικών στενώσεων που είναι σημαντικό για τη λήψη αποφάσεων για χειρουργειο και χορήγηση φαρμάκων, την ανεύρεση εκβλαστήσεων όπως επί λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας)

Τις βλάβες του περικαρδίου(όπως επί περικαρδίτιδας)

Την ανατομία και τις παθήσεις των μεγάλων αγγείων της καρδιάς(πχ αορτικό ανεύρυσμα)

 

Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα

Συμπληρώνει το διαθωρακικό όταν η απεικόνιση του τελευταίου δεν είναι επαρκής για τη διάγνωση.

 

Δοκιμασία κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα

Χρήσιμο ως πρώτης γραμμής λειτουργική εξέταση για τη διάγνωση σοβαρής(critical) στένωσης στα στεφανιαία αγγεία, σε ασθενείς χαμηλού και κυρίως  μετρίου καρδιαγγειακού κινδύνου.

Δευτερευόντως χρήσιμο στη διερεύνηση αρρυθμιών , βαλβιδικών παθήσεων και της αρτηριακής υπέρτασης.

 

Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης του μυοκαρδίου

Χρησιμοποιείται όπως και η δοκιμασία κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα αλλά έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα. Επιπλέον η κόπωση μπορεί να γίνει φαρμακευτικά με ουσίες όπως η αδενοσίνη και διπυριδαμόλη. Χρησιμοποιείται  επίσης για την ανεύρεση βιώσιμου μυοκαρδίου, για τη διαλεύκανση της σοβαρότητας οριακών στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών κα

 

Αξονική στεφανιογραφία

Χρησιμοποιείται για την μη επεμβατική απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών και μπορεί να είναι χρήσιμη στον αποκλεισμό σοβαρής στεφανιαίας νόσου σε άτομα χαμηλού ή μετρίου καρδιαγγειακού κινδύνου. Επίσης είναι χρήσιμη στην ανατομική περιγραφή των εκ γενετής ανωμαλιών στην έκφυση και την πορεία των στεφανιαίων αγγείων, καθώς και για την περιγραφή της κατανομής του ασβεστίου σε αυτά.

 

Στεφανιαία αρτηριογραφία(επεμβατική)

Είναι η μέθοδος εκλογής για την ανατομική περιγραφή των στεφανιαίων αγγείων και των στενώσεων αυτών σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, ή σε ασθενείς όπου οι μη επεμβατικές εξετάσεις εδωσαν ενδείξεις σοβαρών στενώσεων στα στεφανιαία αγγεία.

Επίσης η μέθοδος εκλογής στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα για τη διάγνωση ή/και ως προπομπός της αγγειοπλαστικής ή της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

 

Βασισμένο στις κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για την πρόληψη των καρδιοαγγειακών παθήσεων.