Αξιολόγηση ασθενών με νεφρική νόσο

Αθηνά Γόμπου
Νεφρολόγος – Επιστημονικά Υπεύθυνη Μονάδας Τεχνητού Νεφρού, ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Το πρώτο ζήτημα που πρέπει να διερευνηθεί σε έναν ασθενή που προσέρχεται με βασικό εργαστηριακό εύρημα την επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, είναι εάν πρόκειται για οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Η πιο απλή, αλλά συγχρόνως και πιο σημαντική ερώτηση που πρέπει να απευθύνουμε σε έναν ασθενή, στον οποίο υποπτευόμαστε νεφρική νόσο, είναι η εξής: «Γνωρίζατε ότι έχετε νεφρική ανεπάρκεια ή άλλο πρόβλημα με τα νεφρά σας;». Προηγούμενο ιστορικό νεφρικής νόσου είναι σημαντικό για να διαμορφώσουμε διαφορική διάγνωση μεταξύ οξείας ή χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι υπάρχουν νεφρικές νόσοι, οι οποίες έχει βρεθεί ότι οφείλονται σε κληρονομούμενα νοσήματα. Οι κυριότερες από αυτές είναι η πολυκυστική νεφρική νόσος, το σύνδρομο Alport, η υπερτασική νεφροσκλήρυνση, η διαβητική νεφροπάθεια, η νόσος Fabry, η νεφρίτιδα του λύκου και η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση (σπάνια οικογενής).

Από την καταγραφή ενός λεπτομερούς πρόσφατου ιστορικού του ασθενούς μπορεί να προκύψουν ευρήματα που να δικαιολογήσουν την ύπαρξη επηρεασμένων τιμών ουρίας και κρεατινίνης. Χαρακτηριστικά τέτοια παραδείγματα είναι τυχόν πρόσφατα επεισόδια υπότασης, η έκθεση σε ενδοφλέβια σκιαγραφικά, η θεραπεία με νεφροτοξικούς παράγοντες, μία πρόσφατη συστηματική λοίμωξη, καθώς και παράγοντες κινδύνου που θα προκαλέσουν διαταραχές του όγκου (π.χ. γαστρεντερικές απώλειες, διουρητική θεραπεία).

Επιπρόσθετα, τα βασικά ευρήματα από την κλινική εξέταση μέσω των οποίων δυνητικά θα μπορούσαμε να διακρίνουμε τους ουραιμικούς ασθενείς (με τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας), είναι η υπέρταση, σημεία υπερυδάτωσης, δερματικές διαταραχές και διαταραχές βλεννογόνων, η αστάθεια, η περιφερική νευροπάθεια, ο ήχος περικαρδιακής τριβής και η ουραιμική συνδρομή (σε προχωρημένη ουραιμία).

Ασθενείς με νεφρική νόσο έχουν συχνά κλινικά χαρακτηριστικά δηλωτικά υπερφόρτωσης όγκου όπως υπέρταση, διατεταμένες σφαγίτιδες, ηπατοσφαγιτιδικό αντανακλαστικό, S3 καρδιακό τόνο, αναπνευστικά ακροαστικά ευρήματα, ασκίτη και γενικευμένο οίδημα.

Αντίθετα, σημεία και συμπτώματα δηλωτικά πιθανής απώλειας όγκου είναι η πρωινή υπόταση, η ζάλη, οι ξηροί βλεννογόνοι, η μειωμένη σπαργή δέρματος, οι σφαγίτιδες με μειωμένη πίεση που δεν διαγράφονται, τα σκουρόχρωμα ούρα και η μειωμένη παραγωγή ούρων.

Πολλά νεφρικά νοσήματα εμφανίζουν χαρακτηριστικά δερματικά εξανθήματα, τα οποία μπορούν να βοηθήσουν στην διάγνωση της νεφρικής νόσου. Για παράδειγμα, η ιδιοπαθής θρομβοκυτταροπενική πορφύρα (ΙTP), η Ηenoch-Schonlein πορφύρα και άλλες μορφές αγγειίτιδας που μπορούν να προσβάλλουν τον νεφρό, έχουν και χαρακτηριστικό πορφυρικό εξάνθημα. Επίσης, άτομα με αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, δευτεροπαθή τμηματική - σπειραματονεφρίτιδα από υποξεία- βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα και οξεία διάμεση νεφρίτιδα, συχνά εμφανίζονται με πετέχιες. Η Henoch-Schonlein πορφύρα και η οξεία διάμεση νεφρίτιδα συχνά σχετίζονται με κνιδωτικό εξάνθημα, ενώ και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος έχει χαρακτηριστικό εξάνθημα. Τέλος, η μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να συνοδεύεται με μολυσματικό κηρίο, ενώ η συγγενής νόσος Fabry έχει χαρακτηριστικό αγγειοκεράτωμα.

Πολλά ασυστηματικά νοσήματα με νεφρική συμμετοχή μπορεί επιπρόσθετα να εμφανίζουν σημεία και συμπτώματα αρθρίτιδας. Αυτά είναι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η αμυλοείδωση, η Ηenoch-Schonlein πορφύρα, η κρυοσφαιριναιμία και η σαρκοείδωση. Ειδικά ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, μπορεί να εμφανίσει ποικίλα εξωνεφρικά κλινικά σημεία όπως αλωπεκία, έλκη ρινός και στόματος, περικαρδιακή και πλευριτική συλλογή ή τριβή, ηπατοσπληνομεγαλία, ασκίτη, οίδημα, αρθρίτιδα και πυρετό.

Το βασικό χαρακτηριστικό ατόμων που εμφανίζουν νεφρωσικό σύνδρομο είναι το οίδημα. Στους ασθενείς αυτούς η αρτηριακή πίεση μπορεί να είναι φυσιολογική, ειδικά εάν η νεφρική λειτουργία είναι καλά διατηρημένη. Οι νεφρωσικοί ασθενείς με βαριά υποαλβουμιναιμία (< 2mg/dl) μερικές φορές παρουσιάζουν πτώση της αρτηριακής πίεσης λόγω σχετικής ενδαγγειακής ένδειας όγκου. Ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο που οφείλεται σε σακχαρώδη διαβήτη, το κλινικό σύμπτωμα, που είναι παθογνομωνικό στη διαβητική νεφροπάθεια, είναι η εξελισσόμενη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Το 55% των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια τεκμηριωμένη με βιοψία νεφρού, θα παρουσιάσει αμφιβληστροειδοπάθεια στη φάση της έναρξης της λευκωματουρίας. Τη στιγμή που οι ασθενείς θα φτάσουν το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας, το 95% θα έχει αμφιβληστροειδοπάθεια.

Περιφερική νευροπάθεια λόγω ουραιμίας συναντάται σε υψηλές τιμές αζώτου. Τα νοσήματα που μπορούν να παρουσιάσουν περιφερική νεφροπάθεια και νεφρική δυσλειτουργία, είναι κυρίως ο σακχαρώδης διαβήτης, που παρουσιάζει πολυνευροπάθεια κυρίως των κάτω άκρων, οι αγγειίτιδες που παρουσιάζουν συχνά πολλαπλές μονονευρίτιδες, η νόσος Fabry που επίσης παρουσιάζει πολυνευροπάθεια των κάτω άκρων και η αμυλοείδωση που παρουσιάζει αμφοτερόπλευρο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και πολυνευροπάθεια κάτω άκρων.

Άλλα νοσήματα με νεφρική συμμετοχή μπορούν να παρουσιάσουν ως συνοδό σύμπτωμα από το αναπνευστικό, την αιμόπτυση. Αυτά τα νοσήματα είναι το πνευμονικό οίδημα μετά από οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, το σύνδρομο Goodpasture, η πνευμονική εμβολή ή έμφρακτο σε ασθενείς με σπειραματονεφρίτιδα και θρόμβωση της νεφρικής φλέβας και η βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα. Το σύνδρομο Αlport σχετίζεται συχνά με κώφωση.

Σε άτομο με νεφρική νόσο, εμφάνιση μικροσκοπικής αιματουρίας μπορεί να είναι διαγνωστικό λιθίασης του ουροποιητικού, νεφρικού νεοπλάσματος, θρόμβωσης της νεφρικής φλέβας, νέκρωσης των νεφρικών θηλών ή πυελονεφρίτιδας.

Τέλος, σπανιότερα μπορεί να υπάρχει χοληστερινική θρομβοεμβολική νόσος που εμφανίζεται συχνά με κυάνωση και μικροέμφρακτα δακτύλων, δικτυωτή πελίωση γλουτών και μηρών και πλάκες χοληστερίνης σε σημεία των κλάδων των αρτηριών του αμφιβληστροειδούς.

Πολλά νεφρικά νοσήματα εμφανίζουν χαρακτηριστικά δερματικά εξανθήματα, τα οποία μπορούν να βοηθήσουν στην διάγνωση της νεφρικής νόσου.