Η λίστα με τα σπάνια νοσήματα των πνευμόνων είναι μεγάλη, με τα περισσότερα από αυτά να μειώνουν κατά πολύ το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών, ενώ όλα επηρεάζουν σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα της ζωής τους. Προσπαθώντας να δούμε τα πράγματα από την αισιόδοξη πλευρά τους αποφασίσαμε να ασχοληθούμε με μια σπάνια πνευμονική νόσο η οποία σε πάρα πολλές περιπτώσεις μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά χωρίς ιδιαίτερη φαρμακευτική αγωγή! Πρόκειται για την Πνευμονική Ιστιοκύττωση από κύτταρα Langerhans (Pulmonary Langerhans cell Histiocytosis – PLCH) η οποία παλαιότερα ήταν γνωστή και ως Ηωσινοφιλικό κοκκίωμα ή Πνευμονική Ιστιοκύττωση Χ).

Είναι πάθηση παρόμοια με τα παιδιατρικά ιστιοκυτταρικά νοσήματα, (Letterer-Siwe disease και Hand-Schüller-Christian disease), αλλά σε αντίθεση με αυτά, προσβάλλει σχεδόν αποκλειστικά τους πνεύμονες (σε ποσοστό περίπου 4-15% των ασθενών εμφανίζονται κυστικές βλάβες στα οστά, σε ποσοστό 5-15% εμφανίζεται άποιος διαβήτης και σε ποσοστό < 5% εμφανίζονται δερματικές βλάβες).

Η επίπτωση της νόσου δεν είναι γνωστή. Σε μια μελέτη του 2001 στην Ιαπωνία, η επίπτωσή της υπολογίστηκε σε 0,27/100.00 άνδρες και 0,07/100.000 γυναίκες. Εκτιμάται ότι αποτελεί το 3-5% όλων των διάχυτων παρεγχυματικών πνευμονικών νοσημάτων. Δεν έχει αναφερθεί καμία συσχέτιση με γεωγραφικούς ή επαγγελματικούς παράγοντες, αλλά σχεδόν όλοι οι προσβεβλημένοι ασθενείς είναι ενεργοί ή πρώην καπνιστές, με αποτέλεσμα η καπνιστική συνήθεια να θεωρείται σημαντικός επιβαρυντικός παράγοντας για την εκδήλωση της νόσου. Γενικά δεν υπάρχει διαφορά της επίπτωσης της νόσου μεταξύ των δύο φύλων. Η διαφοροποίηση μεταξύ ανδρών στην Ιαπωνική μελέτη μάλλον αντικατοπτρίζει την διαφορά στην καπνιστική συνήθεια μεταξύ των δύο φύλων.

Είναι μια σπάνια κυστική διάμεση πνευμονοπάθεια που προσβάλλει νεαρούς ενήλικες, συνήθως στην 3η με 4η δεκαετία της ζωής τους. Οφείλεται σε διαταραγμένη λειτουργία των μυελοειδών δενδριτικών κυττάρων. Τα δενδριτικά κύτταρα Langerhans εκφράζουν στην επιφάνειά τους ειδικές πρωτεΐνες (CD1a, S100, langerin) η ανίχνευση των οποίων καθιστά εύκολη τη διάγνωση της νόσου. Η μη φυσιολογική δράση των κυττάρων αυτών έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία φλεγμονής στα βρογχιόλια κι εν τέλει την καταστροφή του βρογχικού τοιχώματος και του παρακείμενου πνευμονικού παρεγχύματος. Με την πάροδο του χρόνου δημιουργούνται κύστεις και ίνωση του διαμέσου πνευμονικού δικτύου, μέσω ενός μηχανισμού που εν πολλοίς παραμένει άγνωστος. Η μικροσκοπική εικόνα των βλαβών είναι χαρακτηριστική.

 

 

Τα συνήθη συμπτώματα της νόσου είναι: μη παραγωγικός βήχας (56-70%), δύσπνοια (40-87%), θωρακικό ή πλευριτικό άλγος (10-21%), εύκολή κόπωση (30%), απώλεια σωματικού βάρους (20-30%), πυρετός (15%). Η ακτινογραφία θώρακος συνήθως είναι παθολογική αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις κατά την κλινική εξέταση δεν διαπιστώνονται παθολογικά ευρήματα. Η νόσος μπορεί να έχει ως αρχική εκδήλωση αυτόματο πνευμοθώρακα, ενώ οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν υποτροπιάζοντες αυτόματους πνευμοθώρακες σε ποσοστά από 15% έως 25%.

 

 

Στην αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας διαπιστώνονται δικτυωτές σκιάσιες, οζώδεις σκιάσεις (2 - 10 mm), κύστεις ή, πιο τυπικά, συνδυασμός όλων αυτών με κύρια εντόπιση στα μέσα και άνω πνευμονικά πεδία. Ο συνδυασμός οζιδίων και κυστών στα άνω πνευμονικά πεδία σε νεαρούς ενήλικες, είναι τόσο χαρακτηριστικά που ουσιαστικά θέτουν τη διάγνωση της νόσου.

 

 

Η βρογχοσκόπηση με τη διενέργεια βρογχoκυψελιδικού εκπλύματος (BronchoAlveolar Lavage - BAL) και με τη λήψη διαβρογχικής βιοψίας, συνήθως θέτει τη διάγνωση μέσω της ανίχνευσης των χαρακτηριστικών CD1a (+) Langerhans-like κυττάρων. Η ανίχνευση στο BAL > 5% Langerhans-like κυττάρων (CD-1a και CD207 θετικών) ή τυπικών κυττάρων στην βιοψία ουσιαστικά θέτουν τη διάγνωση.

 

 

Πρωταρχικός στόχος στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών είναι η διακοπή του καπνίσματος και η αποφυγή έκθεσης σε καπνό. Σχεδόν το 60% των ασθενών με PLCH θα εμφανίσει κλινική βελτίωση μόνο με αυτήν την παρέμβαση! Στους ασθενείς με προοδευτικά επιδεινούμενη νόσο παρά τη διακοπή καπνίσματος, η έναρξη θεραπείας με κορτικοειδή από του στόματος αποτελεί μια λογική προσέγγιση (30 mg/ημέρα με σταδιακή ελάττωση της δόσης σε μια περίοδο 6 μηνών).

Ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να λάβουν θεραπεία με κορτικοειδή ή δεν ανταποκρίνονται σε αυτή, θα πρέπει να απευθύνονται σε εξειδικευμένα κέντρα και να λαμβάνουν μέρος σε κλινικές μελέτες. Αν κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό, η χορήγηση cladribine ή cytarabine υπό κατάλληλο monitoring για περιφερική κυτταροπενία και προφύλαξη για την αποφυγή ευκαιριακών λοιμώξεων, αποτελεί μια εναλλακτική. Η μεταμόσχευση πνευμόνων αποτελεί την τελική λύση για ασθενείς με προχωρημένη PLCH.

Η πρόγνωση της νόσου είναι γενικά καλή, με τις περισσότερες μελέτες να αναφέρουν 5ετη επιβίωση > 75%. Οι περισσότεροι ασθενείς θα εμφανίσουν σταδιακή επιδείνωση αν συνεχίζουν να καπνίζουν, ενώ θα εμφανίσουν ύφεση αν διακόψουν το κάπνισμα. Πάντως η φυσική πορεία της νόσου είναι ποικίλη, με ορισμένους ασθενείς να εμφανίζουν αυτόματη ύφεση των συμπτωμάτων κι άλλους ταχεία επιδείνωση και πρόοδο σε πνευμονική ίνωση. Η εμφάνιση πνευμονικής υπέρτασης είναι συχνή και σχετίζεται με μειωμένη επιβίωση. Μετά την αρχική διάγνωση, οι ασθενείς θα πρέπει να επανεξετάζονται κάθε 3 μήνες το πρώτο έτος προκειμένου να καθοριστεί ποιοι από αυτούς έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ταχεία πρόοδο της νόσου.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Kenneth L McClain, “Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of Langerhans cell histiocytosis” UpToDate / Literature review current through: Jan 2021. | This topic last updated: Jul 30, 2019.