Καρκίνος Τράχηλου Μήτρας

Γεώργιος Βαλασούλης MD, MSc, PhD
Χειρουργός Γυναικολόγος – Μαιευτήρας
Συνεργάτης ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

 

Ο καρκίνος αποτελεί εν γένει νόσο που προσβάλλει κυρίως άτομα μεγάλης ηλικίας. Σε αντίθεση με αυτόν το γενικό κανόνα, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας διαγιγνώσκεται κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, 35 έως 50 ετών, καθιστώντας τον τη δεύτερη συχνότερη αιτία θανάτου στο γυναικείο πληθυσμό στην ηλικιακή ομάδα 15 έως 44 ετών και τέταρτη αιτία θανάτου στις γυναίκες παγκοσμίως, με περισσότερες από 520.000 νέες περιπτώσεις και περίπου 275.000 θανάτους ετησίως, σύμφωνα με στοιχεία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Συνεπώς, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί όχι μόνο ένα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας, αλλά έχει και σοβαρότατες κοινωνικές και οικονομικές διαστάσεις, πλήττοντας γυναίκες που είναι επαγγελματικά ενεργές με παράλληλες οικογενειακές ευθύνες και υποχρεώσεις.

Η συγκεκριμένη μορφή καρκίνου αποτελεί σπάνια επιπλοκή της λοίμωξης από τον ιό των Ανθρώπινων Θηλωμάτων (Human Papillomavirus-HPV), βασικό αιτιοπαθογενετικό παράγοντα καρκινογένεσης, πέραν του τραχήλου της μήτρας, σε μικρότερα ποσοστά και για πολλαπλούς καρκίνους, όπως του κόλπου, του αιδοίου, του πρωκτού, της βάσης της γλώσσας και του στοματοφάρυγγα και πιθανώς του δέρματος.

Παρά το γεγονός ότι η HPV μόλυνση εμφανίζεται να είναι το πιο συχνό σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα, οι περισσότερες (HPV) λοιμώξεις φαίνεται να είναι παροδικές (90%) και μόνο ένα μικρό ποσοστό όσων προκαλούνται από υψηλού κινδύνου στελέχη του ιού [high risk HPV (HR-HPV)], που παραμένουν επί μακρό χρονικό διάστημα [επιμένουσες λοιμώξεις (persistent HPV infections)] εξελίσσονται αρχικά σε Χαμηλόβαθμες Ενδοεπιθηλιακές Αλλοιώσεις (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesions – LSIL). Το μεγαλύτερο ποσοστό των LSIL υποστρέφουν (70%), και ένα μέρος τους προοδεύουν σε Υψηλόβαθμες Ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (Ηigh Grade Squamous Intraepithelial Lesions - HSIL) με πολύ μικρό ποσοστό των τελευταίων, να εξελίσσεται σε διηθητικό καρκίνο μετά από την πάροδο ετών ή και δεκαετιών.

Πρόκειται λοιπόν για καρκίνο με μακρά φυσική ιστορία και βραδεία εξέλιξη, όπου αναπτύσσονται σαφείς, εμμένουσες προκαρκινικές αλλοιώσεις, η αναγνώριση των οποίων αποτελεί και τον ουσιαστικό στόχο των προγραμμάτων μαζικού πληθυσμιακού προσυμπτωματικού ελέγχου (screening - δευτερογενής πρόληψη), με κύριο σκοπό την πρώιμη διάγνωση και θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων πριν την ανάπτυξη διηθητικής νόσου. Σήμερα η κύρια καθιερωμένη μέθοδος screening είναι η κυτταρολογική εξέταση των αποφολιδούμενων επιθηλιακών κυττάρων του τραχήλου (το γνωστό test Papanicolaou), ενώ η περαιτέρω διαλογή και λήψη απόφασης για συντηρητική παρακολούθηση ή θεραπεία των παθολογικών κυτταρολογικών αποτελεσμάτων και ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων βασίζεται κυρίως στην κολποσκοπική εξέταση της ζώνης μετάπλασης του τραχήλου. Η κολποσκόπηση και η λήψη απόφασης για θεραπεία των προκαρκινικών αλλοιώσεων πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους ιατρούς και να λαμβάνεται με ιδιαίτερη περίσκεψη, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο υπερθεραπείας (ιδίως σε άτοκες και νεαρές ηλικιακά γυναίκες), εξαιτίας του ελλοχεύοντος κινδύνου δυσμενών μαιευτικών εκβάσεων σε επικείμενες εγκυμοσύνες των αφαιρετικών μεθόδων θεραπείας. Τα τελευταία χρόνια η αξιολόγηση μοριακών βιοδεικτών του HPV (HPV DNA & mRNA tests) στο screening του καρκίνου του τραχήλου αποκτά όλο και μεγαλύτερο έδαφος, με τα περισσότερα συστήματα υγείας αναπτυγμένων χωρών να προσαρμόζουν την πολιτική (προσέγγισης) πληθυσμιακού ελέγχου που ακολουθούν επιβάλοντας την συμμετοχή και του HR-HPV test.

Βασιζόμενοι σε δημοσιευμένα δεδομένα, γνωρίζουμε πως υπάρχει άμεση επιδημιολογική συσχέτιση του καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας με ογκογόνους HPV τύπους [high risk HPV (HR-HPV)]. Ειδικότερα οι τύποι HPV 16 και HPV 18 ευθύνονται περίπου για το 70% των καρκινωμάτων του τραχήλου της μήτρας, ενώ επτά HPV υπότυποι (16,18,31,33,45,52 και 58) στο 90% των τραχηλικών διηθητικών περιστατικών.

Η παραπάνω γνώση οδήγησε στην ανάπτυξη προληπτικών εμβολίων έναντι ογκογόνων στελεχών του HPV. Αποτελώντας την κύρια έκφραση της πρωτογενούς πρόληψης έναντι του τραχηλικού καρκίνου, το αντί-HPV εμβόλιο προστέθηκε την τελευταία δεκαετία στη φαρέτρα της δευτερογενούς πρόληψης του καρκίνου της μήτρας, και των υπόλοιπων HPV σχετιζόμενων καρκίνων. Τα εμβόλια έχουν αναπτυχθεί βασιζόμενα στη χρήση των virus-like particles (VLPs) που αποτελούνται από την L1 καψιδιακή πρωτεΐνη του ιού και δεν φέρουν γενετικό υλικό του ιού. Το εννεαδύναμο εμβόλιο (Gardasil 9), είναι το νεότερο σκεύασμα, που παρέχει προστασία από επτά ογκογόνα υψηλόβαθμα (high risk) στελέχη (HPV 16,18,31,33,45,52 και 58) και τα (Low Risk) στελέχη HPV6 και HPV11 υπεύθυνα για το 72% των κονδυλωμάτων.

Τα εμβόλια είναι πιο αποτελεσματικά όταν χορηγούνται πριν από την έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας, ενώ ο εμβολιασμός κατά των συγκεκριμένων τύπων HPV είναι πιο αποτελεσματικός στην πρόληψη λοιμώξεων σε ενεργά σεξουαλικά άτομα που δεν είχαν προηγουμένως μολυνθεί από τους συγκεκριμένους τύπους. Τα HPV εμβόλια είναι ασφαλή και ανεκτά από τον ανθρώπινο οργανισμό. Οι παρενέργειες που περιγράφονται περιορίζονται σε τοπικές αντιδράσεις όπως πόνος, πρήξιμο και ερυθρότητα στην περιοχή της χορήγησης, και συνήθως είναι μικρής διάρκειας. Συστηματικές παρενέργειες, είναι πολύ σπάνιες και περιλαμβάνουν αναφυλαξία, ναυτία, καταβολή, πονοκέφαλο καθώς και μυαλγίες.

Έτσι, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ανήκει στις κακοήθειες, οι οποίες είναι δυνατό να προληφθούν αποτελεσματικά. Η πρόληψη βασίζεται στον πρωτογενή προληπτικό HPV εμβολιασμό, καθώς επίσης και στην αναγνώριση των προκαρκινικών αλλοιώσεων και θεραπεία αυτών, στο σκέλος της δευτερογενούς πρόληψης.

Οι υπάρχουσες μελέτες αποδεικνύουν ότι η ευρεία εφαρμογή του εμβολιασμού με θεωρητική 100% εμβολιαστική κάλυψη όλων των θηλέων εφήβων πριν την εμμηναρχή, θα οδηγήσει μακροπρόθεσμα σε μια μείωση περίπου 70-80% των διηθητικών καρκίνων του τραχήλου της μήτρας. Παράλληλα, ο πληθυσμιακός έλεγχος βασιζόμενος στη χρήση της κυτταρολογίας ή των HPV μοριακών μεθοδολογιών, σε οργανωμένα προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου, με υψηλό ποσοστό συμμόρφωσης του πληθυσμού, και ικανοποιητική θεραπευτική διαχείριση των γυναικών με ανιχνευόμενες τραχηλικές ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις, έχουν οδηγήσει σε μείωση της επίπτωσης του διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε ποσοστό έως και 80%.

Συνδυαστικά η πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη παρέχει προστασία έναντι του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μεγαλύτερη του 90%, με απώτερο σκοπό ο τραχηλικός καρκίνος να καταστεί προοδευτικά μια σπάνια ασθένεια.